Ниацин (витамин B3): холестерин, энергия и что говорит наука

В мире добавок мало историй, которые так наглядно иллюстрируют разницу между теоретической логикой и тем, что на самом деле происходит в организме, как история ниацина. Ниацин, также известный как витамин B3, на протяжении десятилетий был одним из основных инструментов, которые врачи использовали для улучшения профиля холестерина. Он повышает хороший холестерин (HDL), снижает триглицериды и снижает плохой холестерин (LDL). На бумаге это звучит как чудодейственное средство для сердца.

А затем пришла хорошая наука. Два крупных рандомизированных исследования, включавших десятки тысяч участников, проверили, что происходит при добавлении ниацина к лечению статинами, и обнаружили нечто тревожное: не только не было сердечной пользы, но и серьезные побочные эффекты, наоборот, возросли. Давнее использование ниацина для холестерина, основанное на улучшении цифр в анализах крови, просто рухнуло перед лицом настоящего проверочного вопроса: действительно ли это спасает жизни. В то же время ниацин является абсолютно незаменимым витамином, и в последние годы его имя вернулось в заголовки с совершенно другой стороны: NAD и долголетие. В этой статье мы отделим обоснованное от необоснованного и объясним, почему мы оценили ниацин желтым.

Что такое ниацин (витамин B3)?

Ниацин — это водорастворимый витамин группы B, который организм не запасает в больших количествах и должен получать регулярно. Вот что важно о нем знать:

• Он является сырьем для NAD и NADP. Эти две молекулы являются незаменимыми кофакторами для сотен реакций в организме, в центре которых — производство клеточной энергии. Без ниацина энергетический метаболизм просто останавливается.
• Он существует в двух основных формах. Никотиновая кислота (nicotinic acid) — форма, влияющая на холестерин и вызывающая «прилив» (flushing), и никотинамид (niacinamide) — форма, не вызывающая прилива и не влияющая на холестерин.
• Его тяжелый дефицит вызывает реальное заболевание. Хронический дефицит ниацина вызывает пеллагру, болезнь, характеризующуюся тремя D на английском: дерматит (dermatitis), диарея (diarrhea) и деменция (dementia). Сегодня она редка в развитых странах, но все еще существует при тяжелом недоедании.
• Организм может производить его немного самостоятельно. Небольшая часть ниацина образуется в организме из аминокислоты триптофан, поэтому диета, богатая белком, также дает косвенный вклад.

Богатые источники ниацина в пище включают мясо, птицу, рыбу, арахис, бобовые и цельнозерновые продукты. В большинстве западных диет потребление ниацина достаточное, а настоящий дефицит редок, что уже намекает на то, что мегадозировка добавки — это совсем другая история, нежели восполнение дефицита.

Связь с холестерином: почему это звучало логично

Чтобы понять, почему ниацин использовался так много лет, нужно понять, что он делает с цифрами. В высоких дозах (от 1500 до 2000 мг в день, в тысячу раз превышающих суточную норму) никотиновая кислота драматически меняет липидный профиль крови: она повышает HDL («хороший») примерно на 20–25 процентов, снижает триглицериды на 20–50 процентов и также снижает LDL («плохой»). С точки зрения анализа крови, это впечатляющее улучшение по всем фронтам.

Логичное предположение было простым: если ниацин улучшает все маркеры холестерина, он, безусловно, также уменьшит сердечные приступы и инсульты. В течение десятилетий врачи назначали его именно на основании этой логики, отдельно или вместе с другими лекарствами. И здесь наступает главный урок современной медицины: улучшение биомаркера (например, уровня HDL) не является гарантией улучшения клинического исхода (меньше смертей, меньше сердечных приступов). Эту разницу можно проверить только в крупном рандомизированном исследовании, которое считает реальные события, а не только цифры. И именно это было сделано.

Текущие доказательства

Исследование 1: AIM-HIGH, США, 2011

Первое исследование, разрушившее консенсус, было опубликовано в престижном журнале New England Journal of Medicine в 2011 году. В исследовании AIM-HIGH 3414 пациентов со стабильной болезнью сердца и низким уровнем HDL были случайным образом распределены для получения ниацина с замедленным высвобождением (от 1500 до 2000 мг в день) в дополнение к статину или плацебо в дополнение к статину.

Результат удивил кардиологический мир. Несмотря на то, что ниацин действительно повысил HDL примерно на 25 процентов и снизил триглицериды, не было обнаружено никакой пользы в снижении сердечно-сосудистых событий. Исследование было остановлено досрочно из-за бесперспективности (futility), то есть было ясно, что продолжение не покажет пользы. Хуже того, наблюдалась тенденция к небольшому увеличению частоты инсультов в группе ниацина. Другими словами: все красивое улучшение цифр не привело ни к какому реальному преимуществу для пациента.

Исследование 2: HPS2-THRIVE, Великобритания, 2014

Критика AIM-HIGH утверждала, что исследование было слишком маленьким и коротким. Ответ пришел в гораздо более масштабном исследовании, также опубликованном в New England Journal of Medicine в 2014 году. Исследование HPS2-THRIVE включало 25 673 пациентов с сосудистыми заболеваниями, которые были случайным образом распределены для получения ниацина с замедленным высвобождением (2000 мг) с ларопипрантом в дополнение к статину или плацебо в течение почти 4 лет.

Результат подтвердил AIM-HIGH и значительно усилил его. Снова добавление ниацина не уменьшило основные сердечно-сосудистые события. Но на этот раз было обнаружено нечто более серьезное: значительное увеличение серьезных побочных эффектов. В группе ниацина наблюдалось увеличение примерно на треть случаев нового диабета, ухудшение контроля сахара у существующих диабетиков, а также увеличение проблем с желудочно-кишечным трактом, мышцами, кожей и даже инфекций и кровотечений. В цифрах: около 3,7 процента пациентов, принимавших ниацин, выбыли из-за серьезных побочных эффектов, связанных с лечением. Это полная противоположность тому, что должна делать добавка.

Исследование 3: Суть клинических рекомендаций

Эти два крупных исследования изменили медицину. Вслед за ними клинические рекомендации в основном отказались от использования ниацина для снижения холестерина, а некоторые препараты ниацина с замедленным высвобождением даже были изъяты с определенных рынков. Сегодня медицинский консенсус ясен: для подавляющего большинства пациентов нет оправдания добавлению ниацина к лечению статинами, и риск перевешивает пользу. Это образцовый пример того, как наука исправляет себя, даже если это означает отказ от лечения, использовавшегося десятилетиями.

А как насчет NAD и долголетия?

Здесь история принимает интересный поворот. Ниацин является сырьем для NAD, молекулы, которая стала одной из самых горячих тем в исследованиях старения. Уровни NAD снижаются с возрастом, и их восстановление является одной из ведущих гипотез в этой области. Вот почему такие добавки, как NMN и NR (родственники ниацина), агрессивно рекламируются как антивозрастные молекулы. Так, возможно, возникает логичный вопрос, обычный и дешевый ниацин тоже повышает NAD и помогает долголетию?

Здесь нужно быть очень осторожными. Верно, что ниацин повышает NAD, но прыжок от «повышает NAD» к «продлевает здоровую жизнь у людей» еще не сделан в исследованиях. Нет клинических исследований, показывающих, что прием ниацина (или NMN, или NR) продлевает жизнь, замедляет старение или предотвращает болезни у здоровых людей. Как мы писали в наших критических статьях о NAD и NMN, теория интригует, но человеческие доказательства скудны. Повышение числа в лаборатории не равно продлению жизни, точно так же, как повышение HDL не спасло сердца. Чтобы проверить, какие добавки действительно подходят для целей энергии и здоровья в зависимости от вашего возраста и состояния, вы можете воспользоваться нашим персональным тестером добавок, который оценивает их по качеству доказательств.

Стоит ли начинать принимать ниацин?

Вот почему мы оценили ниацин желтым, а не зеленым. Эта оценка отражает сложную картину: ниацин — действительно незаменимый витамин, и его дефицит опасен, но мегадозировка его в качестве добавки, для холестерина или долголетия, не обоснована и сопряжена с реальными рисками.

• Как добавка для холестерина, его использование оставлено. AIM-HIGH и HPS2-THRIVE показали отсутствие сердечной пользы при добавлении к статинам и наличие вреда. Не начинайте принимать ниацин в высоких дозах для холестерина по собственному усмотрению.
• «Прилив» (flushing) — самый известный побочный эффект. Никотиновая кислота вызывает покраснение, жар и покалывание кожи, особенно на лице и груди, через несколько минут после приема. Обычно это не опасно, но очень неприятно. Никотинамид не вызывает прилива.
• Ниацин с замедленным высвобождением опасен для печени. Именно «удобная» форма, предназначенная для уменьшения прилива, была связана с токсичностью для печени, иногда серьезной. Это особенно важное предупреждение.
• Другие риски при высоких дозах. Повышение сахара в крови, ухудшение диабета, повышение мочевой кислоты (риск подагры) и проблемы с желудочно-кишечным трактом. Поэтому мегадозировка без медицинского наблюдения не рекомендуется.
• Для предотвращения дефицита достаточно немного. Тот, кто питается сбалансированно, получает достаточно ниацина. Суточная норма составляет около 14–16 мг, что ничтожно мало по сравнению с терапевтическими дозами.

С точки зрения безопасности, различие критично: ниацин в обычной пищевой дозе абсолютно безопасен, но мегадозировка в сотни или тысячи миллиграммов — это уже лекарственное вмешательство с реальными побочными эффектами. Любой, кто рассматривает высокие дозы, должен делать это только под наблюдением врача, с контролем функции печени и сахара. На этих уровнях это не безобидный витамин.

Что же вынести из исследования?

1. Не принимайте ниацин в высоких дозах для холестерина по собственному усмотрению. Это самый ясный урок из двух крупных исследований. Если у вас проблема с холестерином, обоснованное лечение — это статины и изменение образа жизни под наблюдением врача.
2. Отделяйте незаменимый витамин от лекарства в мегадозе. Потребление ниацина из пищи необходимо и безопасно. Доза, в тысячу раз превышающая норму, — это совсем другая история, с рисками.
3. Если вы интересуетесь NAD и долголетием, подходите с открытыми глазами. Человеческие доказательства все еще скудны. Не предполагайте, что ниацин (или NMN/NR) продлевает жизнь только потому, что он повышает NAD в лаборатории.
4. Обратите внимание на эффект прилива и печень. Если вы все же принимаете ниацин под медицинским наблюдением, никотинамид позволяет избежать прилива, а форма с замедленным высвобождением требует контроля печени из-за риска токсичности.
5. Диета прежде добавки. Мясо, птица, рыба, арахис и бобовые обеспечивают ниацином в изобилии. Большинству людей добавка ниацина просто не нужна.

Тем не менее, кто заинтересован в добавке, особенно в рамках B-комплекса или для конкретной цели под наблюдением врача, может приобрести ниацин (витамин B3) на iHerb в различных формах и дозировках, включая никотинамид без прилива.

Широкая перспектива

История ниацина — один из самых важных уроков в мире здоровья и добавок: улучшение биомаркера не является реальной пользой, пока это не доказано в исследовании, считающем реальные результаты. Ниацин впечатляюще улучшил все показатели холестерина, но тем не менее не спас ни одного сердца и даже навредил. Такую же осторожность следует применять сегодня к обещаниям NAD и долголетия: молекула, повышающая показатель в лаборатории, не обязательно является молекулой, продлевающей жизнь.

Практический урок: ниацин — это незаменимый витамин, который стоит получать из пищи, а не чудо-добавка, которую следует глотать в огромных дозах. Между безопасным пищевым использованием и опасной лекарственной мегадозой — пропасть, и разница между ними — это именно разница между разумным использованием и ненужным риском. Это та перспектива, которой мы придерживаемся здесь: оценивать каждую добавку по тому, что на самом деле показывает наука, даже когда ответ заключается в том, что ее популярное использование просто не работает.

Ссылки:
AIM-HIGH Investigators (Boden WE et al.), Niacin in patients with low HDL cholesterol levels receiving intensive statin therapy, NEJM, 2011;365(24):2255-2267 (DOI: 10.1056/NEJMoa1107579)
HPS2-THRIVE Collaborative Group, Effects of extended-release niacin with laropiprant in high-risk patients, NEJM, 2014;371(3):203-212 (DOI: 10.1056/NEJMoa1300955)