हौथॉर्न (Hawthorn): पारंपरिक हृदय जड़ी बूटी, शोध क्या कहता है

हर्बल चिकित्सा की सबसे आकर्षक बातों में से एक यह है कि कुछ जड़ी-बूटियाँ सदियों से मानवता के साथ हैं, ठीक इसलिए क्योंकि उनका शरीर पर वास्तविक प्रभाव होता है। हौथॉर्न (Hawthorn, लैटिन में Crataegus) इसका एक स्पष्ट उदाहरण है: गुलाब परिवार का एक छोटा कांटेदार झाड़ी, जिसके सफेद फूल, पत्तियां और लाल फल मध्य युग से ही यूरोपीय लोक चिकित्सा में उपयोग किए जाते रहे हैं, विशेष रूप से हृदय के लिए एक जड़ी बूटी के रूप में। पूरे यूरोप में, यह अभी भी कुछ देशों में हृदय सहायता के लिए एक हर्बल तैयारी के रूप में निर्धारित किया जाता है, जो इसे हर्बल सप्लीमेंट की दुनिया में एक विशेष स्थान देता है।

लेकिन यहाँ विशेष रूप से सावधान रहने की आवश्यकता है। हृदय कोई ऐसा अंग नहीं है जिसके साथ खिलवाड़ किया जाए, और हृदय विफलता एक गंभीर बीमारी है जिसके लिए करीबी निगरानी और चिकित्सा उपचार की आवश्यकता होती है। सवाल सिर्फ यह नहीं है कि "क्या हौथॉर्न काम करता है", बल्कि यह है कि "यह वास्तव में क्या करता है, किस आबादी में, और साक्ष्य के किस स्तर पर", और कम महत्वपूर्ण नहीं, "यह किन दवाओं के साथ प्रतिक्रिया करता है"। इस लेख में, हम परंपरा और विज्ञान के बीच अंतर करेंगे, नवीनतम नैदानिक साक्ष्यों की समीक्षा करेंगे, और समझाएंगे कि हमने हौथॉर्न को पीला क्यों दर्जा दिया, और इसके बारे में पहला नियम डॉक्टर से परामर्श करना क्यों है।

हौथॉर्न क्या है?

हौथॉर्न Crataegus जीनस की दर्जनों प्रजातियों, झाड़ियों और छोटे पेड़ों का नाम है, जो गुलाब परिवार से संबंधित हैं। औषधीय तैयारियाँ मुख्य रूप से पत्तियों और फूलों के अर्क पर आधारित होती हैं, और कभी-कभी फलों पर भी। यहाँ वह है जो इसके बारे में समझना महत्वपूर्ण है:

• सक्रिय घटक फ्लेवोनॉइड्स और OPC हैं। हौथॉर्न फ्लेवोनॉइड्स (जैसे विटेक्सिन और हाइपरोसाइड) और ऑलिगोमेरिक प्रोएंथोसायनिडिन (OPC) से भरपूर है, जो पौधे से प्राप्त एंटीऑक्सीडेंट का एक समूह है जिसे अधिकांश जैविक गतिविधि के लिए जिम्मेदार माना जाता है।
• पारंपरिक उपयोग हृदय पर केंद्रित है। यूरोपीय चिकित्सा में, इसका उपयोग हृदय समारोह, सीने में जकड़न की भावना और धड़कनों का समर्थन करने के लिए किया जाता था, और कुछ देशों में इसे आधिकारिक तौर पर हृदय के लिए एक हर्बल तैयारी के रूप में परिभाषित किया गया है।
• सबसे अधिक शोधित तैयारी WS 1442 है। अधिकांश गुणवत्ता वाले अध्ययनों में WS 1442 नामक एक मानकीकृत व्यावसायिक अर्क का उपयोग किया गया है, जो उत्पादों की तुलना करते समय याद रखना महत्वपूर्ण है, क्योंकि सभी हौथॉर्न सप्लीमेंट सामग्री में समान नहीं होते हैं।
• यह कई रूपों में बेचा जाता है। मानकीकृत अर्क के कैप्सूल, बूंदों के रूप में, और फूलों और पत्तियों से बनी चाय के रूप में। उत्पादों के बीच रूप और खुराक बहुत भिन्न होते हैं।

परिप्रेक्ष्य के लिए एक महत्वपूर्ण बिंदु: जब "हृदय विफलता" में हौथॉर्न की बात की जाती है, तो यह चिकित्सा उपचार के साथ-साथ एक पूरक स्तर है, न कि एक स्वतंत्र उपचार। हम जिन साक्ष्यों की समीक्षा करेंगे, वे हौथॉर्न को मानक हृदय दवाओं के अतिरिक्त (adjunct) के रूप में संदर्भित करते हैं, न कि उनके विकल्प के रूप में। यह एक महत्वपूर्ण अंतर है जो पूरे लेख में दोहराया जाएगा।

हृदय स्वास्थ्य से संबंध: तंत्र

हौथॉर्न को हृदय को प्रभावित करने का क्या कारण बनता है? वर्षों से कई तंत्र प्रस्तावित किए गए हैं, जिनमें से कुछ प्रयोगशाला और पशु अध्ययनों पर आधारित हैं। केंद्रीय विचार यह है कि हौथॉर्न का अर्क हृदय की मांसपेशियों, रक्त वाहिकाओं और ऑक्सीडेटिव तनाव पर मध्यम प्रभाव को जोड़ता है, और इसलिए हल्के हृदय विफलता वाले रोगियों की व्यायाम क्षमता में सुधार कर सकता है।

पहला तंत्र, हृदय की मांसपेशियों पर प्रभाव। प्रायोगिक मॉडलों में, हौथॉर्न के अर्क ने मध्यम सकारात्मक इनोट्रोपिक प्रभाव (अर्थात हृदय संकुचन बल में हल्की वृद्धि) और हृदय कोशिकाओं की विद्युत पुनर्प्राप्ति अवधि में कुछ लम्बाई दिखाई। अनुमान है कि यह हल्के हृदय विफलता में बेहतर पंपिंग दक्षता में योगदान दे सकता है। इस बात पर जोर देना महत्वपूर्ण है: यह एक हल्का प्रभाव है, जो विशिष्ट हृदय दवाओं की शक्ति से बहुत दूर है।

दूसरा तंत्र, वासोडिलेशन और नाइट्रिक ऑक्साइड। हौथॉर्न में फ्लेवोनॉइड्स और OPC का अध्ययन रक्त वाहिका की दीवार में नाइट्रिक ऑक्साइड (NO) के उत्पादन का समर्थन करने की उनकी क्षमता के लिए किया गया है। नाइट्रिक ऑक्साइड रक्त वाहिकाओं को आराम देने में मदद करता है, और इस प्रकार परिधीय प्रतिरोध में मध्यम कमी और रक्त प्रवाह में सुधार में योगदान दे सकता है। यही कारण है कि रक्तचाप पर संभावित, और मध्यम, प्रभाव में रुचि है।

तीसरा तंत्र, एंटीऑक्सीडेंट गतिविधि। OPC सक्रिय एंटीऑक्सीडेंट हैं जो मुक्त कणों को बेअसर करते हैं। ऑक्सीडेटिव तनाव रक्त वाहिका की दीवार को नुकसान और हृदय रोग की प्रगति में शामिल है, और इसलिए यह सुझाव दिया गया है कि हौथॉर्न का योगदान आंशिक रूप से हृदय और रक्त वाहिका ऊतकों पर एंटीऑक्सीडेंट सुरक्षा के कारण है। हालांकि, "टेस्ट ट्यूब में एंटीऑक्सीडेंट" से "मनुष्यों में नैदानिक लाभ" तक का रास्ता लंबा है, और यहीं पर अध्ययन आते हैं।

वर्तमान साक्ष्य

अध्ययन 1: गुओ, पिटलर और अर्न्स्ट द्वारा 2008 की कोक्रेन समीक्षा

यह हौथॉर्न के बारे में प्रमुख और सबसे अधिक उद्धृत साक्ष्य है। 2008 में, गुओ, पिटलर और अर्न्स्ट ने कोक्रेन संगठन (Cochrane) के तहत एक व्यवस्थित समीक्षा और मेटा-विश्लेषण प्रकाशित किया, जिसका शीर्षक था "क्रोनिक हार्ट फेलियर के उपचार के लिए हौथॉर्न का अर्क", और इसने इस विषय पर यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षणों को एकत्र किया।

समीक्षा में 14 परीक्षण शामिल थे, जिनमें से 10 परीक्षणों में संयुक्त विश्लेषण के लिए पर्याप्त डेटा था, जिसमें लगभग 855 रोगी शामिल थे। निष्कर्ष, जब हौथॉर्न को हृदय विफलता के सामान्य उपचार में एक पूरक के रूप में दिया गया, सकारात्मक दिशा में सुसंगत थे: अधिकतम व्यायाम भार में महत्वपूर्ण सुधार (लगभग 5.35 वाट), कुल व्यायाम सहनशीलता में वृद्धि (लगभग 122.76 वाट x मिनट), और रक्तचाप x हृदय गति उत्पाद में लाभकारी कमी (लगभग 19.22 mmHg/मिनट), हृदय की ऑक्सीजन खपत का एक अप्रत्यक्ष माप। साथ ही, सांस की तकलीफ और थकान जैसे लक्षणों में भी प्लेसीबो की तुलना में सुधार हुआ। रिपोर्ट किए गए दुष्प्रभाव असामान्य, हल्के और क्षणिक थे (मतली, चक्कर आना, गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल असुविधा)।

यह उत्साहजनक साक्ष्य है, लेकिन इसे सही ढंग से पढ़ना महत्वपूर्ण है। सुधार मुख्य रूप से हल्के हृदय विफलता में कार्यात्मक गुणवत्ता और व्यायाम सहनशीलता में है, न कि इस बात का प्रमाण कि हौथॉर्न जीवन को लम्बा खींचता है या अस्पताल में भर्ती होने से रोकता है। समीक्षा ने स्वयं हौथॉर्न को दवाओं के साथ-साथ एक सहायक उपचार के रूप में संदर्भित किया, न कि उनके स्थान पर।

अध्ययन 2: होलुबार्श और सहयोगियों का SPICE अध्ययन

यदि कोक्रेन समीक्षा उत्साहजनक पक्ष है, तो SPICE अध्ययन वास्तविकता का ब्रेक है। SPICE अध्ययन (होलुबार्श और सहयोगियों द्वारा प्रकाशित) एक बड़ा, अंतर्राष्ट्रीय, यादृच्छिक, डबल-ब्लाइंड, प्लेसीबो-नियंत्रित परीक्षण था, जिसने हृदय विफलता वाले रोगियों में गंभीर परिणामों पर हौथॉर्न के अर्क WS 1442 के प्रभाव की जांच की।

अध्ययन में कार्यात्मक वर्ग II-III और कम हृदय समारोह (LVEF 35% तक) वाले 2681 रोगी शामिल थे, जिन्होंने लगभग 24 महीनों तक प्रतिदिन 900 मिलीग्राम हौथॉर्न या प्लेसीबो प्राप्त किया, इसके अलावा इष्टतम दवा उपचार भी लिया। परिणाम: हौथॉर्न ने हृदय संबंधी घटनाओं के प्राथमिक समापन बिंदु पर कोई महत्वपूर्ण प्रभाव नहीं दिखाया (जोखिम अनुपात 0.95, सांख्यिकीय महत्व के बिना), लेकिन दवाओं के साथ उपयोग करना सुरक्षित पाया गया। एक विशिष्ट उपसमूह (कम क्षतिग्रस्त हृदय समारोह वाले रोगी) में अचानक हृदय की मृत्यु में कमी का संभावित संकेत दिखाई दिया, लेकिन यह एक माध्यमिक निष्कर्ष है जिसके लिए आगे पुष्टि की आवश्यकता है और इस पर भरोसा नहीं किया जाना चाहिए।

दोनों अध्ययनों का संयुक्त संदेश स्पष्ट और निष्पक्ष है: हौथॉर्न हल्के हृदय विफलता में लक्षणों और व्यायाम सहनशीलता में सुधार कर सकता है, लेकिन यह रोग के पाठ्यक्रम को बदलने या जीवन को लम्बा खींचने के लिए सिद्ध नहीं है। यह एक संभावित अतिरिक्त है, कोई दवा नहीं।

अध्ययन 3: हौथॉर्न और रक्तचाप, सीमित साक्ष्य

एक अन्य क्षेत्र जिसने रुचि आकर्षित की है वह है रक्तचाप। कई छोटे परीक्षणों ने रक्तचाप पर हौथॉर्न के अर्क के प्रभाव की जांच की, कुछ हल्के उच्च रक्तचाप या मधुमेह वाले लोगों में, और डायस्टोलिक रक्तचाप में मध्यम कमी या मिश्रित परिणाम दिखाए।

यहाँ सावधानी और भी अधिक आवश्यक है। अध्ययन छोटे हैं, आबादी अलग है, और प्रभाव दवा उपचार या जीवनशैली में बदलाव की तुलना में मामूली हैं। उच्च रक्तचाप एक ऐसी स्थिति है जिसके लिए चिकित्सा निदान और निगरानी की आवश्यकता होती है, और हौथॉर्न इसके उपचार का विकल्प नहीं है। सबसे अच्छी स्थिति में, यह एक मध्यम और अपर्याप्त रूप से सिद्ध अतिरिक्त है, जो रक्तचाप की दवाओं के साथ भी प्रतिक्रिया कर सकता है, एक ऐसा विषय जिस पर हम आगे विस्तार करेंगे।

धड़कन, चिंता और अन्य हृदय रोगों के बारे में क्या?

हृदय विफलता और रक्तचाप के अलावा, हौथॉर्न को कभी-कभी धड़कन, सीने में जकड़न की भावना और यहां तक कि हृदय से संबंधित तनाव और चिंता से राहत के लिए भी विपणन किया जाता है। इन उपयोगों के साक्ष्य दुर्लभ हैं और मुख्य रूप से वास्तविक या पारंपरिक हैं, और बड़े, गुणवत्ता वाले परीक्षणों पर आधारित नहीं हैं। यह समझना बहुत महत्वपूर्ण है: धड़कन, सीने में दर्द या अतालता ऐसे लक्षण हैं जो एक हृदय संबंधी स्थिति का संकेत दे सकते हैं जिसके लिए तत्काल चिकित्सा जांच की आवश्यकता होती है, न कि ऐसी चीज जिसका इलाज हर्बल सप्लीमेंट से शुरू किया जाए।

एक और महत्वपूर्ण बिंदु यह है कि हौथॉर्न क्या नहीं है। यह हृदय संबंधी आपात स्थितियों के लिए नहीं है, यह दिल के दौरे का इलाज नहीं करता है, और यह रक्त पतला करने वाली दवाओं, बीटा-ब्लॉकर्स या हृदय विफलता की दवाओं जैसी जीवन रक्षक दवाओं का विकल्प नहीं है। ज्ञात हृदय रोग वाला व्यक्ति जो महसूस करता है कि हौथॉर्न "उसके लिए पर्याप्त है" और दवाएँ बंद कर देता है, वह वास्तव में खुद को जोखिम में डालता है। निचली रेखा पूरे लेख में समान है: हौथॉर्न, सबसे अच्छी स्थिति में, एक चिकित्सा उपचार ढांचे के भीतर एक सावधान सहायक खिलाड़ी है, कभी भी इसके स्थान पर नहीं।

क्या हौथॉर्न लेना शुरू करना चाहिए?

यही कारण है कि हमने हौथॉर्न को पीला दर्जा दिया है, जिसमें सावधानी पर भारी जोर दिया गया है। एक ओर, हल्के हृदय विफलता में पूरक के रूप में लक्षणों में सुधार के वास्तविक साक्ष्य हैं, दूसरी ओर, यह हृदय रोग, एक संवेदनशील आबादी और एक जड़ी बूटी है जो प्रमुख हृदय दवाओं के साथ प्रतिक्रिया करती है। यहाँ विचार हैं:

• दवाओं के साथ परस्पर क्रिया, सबसे महत्वपूर्ण बिंदु। हौथॉर्न हृदय और रक्तचाप की दवाओं के प्रभाव को बढ़ा सकता है, जिससे जोखिम पैदा हो सकता है। इसका अध्ययन डिगॉक्सिन (हृदय की दवा), बीटा-ब्लॉकर्स, नाइट्रेट्स और रक्तचाप कम करने वाली दवाओं के साथ संभावित परस्पर क्रिया के लिए किया गया है। अनियंत्रित संयोजन से रक्तचाप में खतरनाक गिरावट या हृदय पर अवांछनीय प्रभाव हो सकते हैं। इसलिए किसी भी संयोजन से पहले डॉक्टर को सूचित करना अनिवार्य है।
• हृदय रोग के लिए डॉक्टर की आवश्यकता है। हृदय विफलता, उच्च रक्तचाप, अतालता या किसी भी हृदय रोग वाले किसी भी व्यक्ति को हौथॉर्न लेने से पहले हृदय रोग विशेषज्ञ या परिवार के डॉक्टर से परामर्श करना चाहिए। हौथॉर्न से किसी भी दवा को बदलना मना है।
• लाभ मध्यम और दायरे में सीमित है। सिद्ध सुधार मुख्य रूप से हल्के हृदय विफलता में व्यायाम सहनशीलता और लक्षणों में है, न कि मृत्यु दर या गंभीर परिणामों में। यह कोई समाधान नहीं है।
• हल्के दुष्प्रभाव। अधिकांश अध्ययनों में, दुष्प्रभाव दुर्लभ और हल्के थे (मतली, चक्कर आना, गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल असुविधा), लेकिन यह दवा परस्पर क्रिया के मुद्दे को समाप्त नहीं करता है, जो प्रमुख है।

इसके अलावा, कुछ समूह हैं जिन्हें विशेष सावधानी बरतनी चाहिए। गर्भवती या स्तनपान कराने वाली महिलाओं को पर्याप्त सुरक्षा डेटा के अभाव में हौथॉर्न से बचना चाहिए। सर्जरी कराने वालों को रक्तचाप और हृदय पर संभावित प्रभाव के कारण चिकित्सा टीम को सूचित करना चाहिए। और निश्चित रूप से, जो कोई भी नियमित रूप से हृदय या रक्तचाप की दवाएँ लेता है, उसे डॉक्टर की अनुमति के बिना हौथॉर्न शुरू नहीं करना चाहिए। हमेशा की तरह: पैकेज इंसर्ट में नाटकीय चेतावनी का अभाव यह नहीं दर्शाता है कि पूरक सभी के लिए सुरक्षित है, खासकर जब हृदय की बात आती है।

शोध से वास्तव में क्या लेना चाहिए?

1. यदि आपको कोई हृदय रोग है, तो पहले डॉक्टर से बात करें। यह कोई औपचारिक वाक्य नहीं है। हौथॉर्न हृदय और रक्तचाप की दवाओं के साथ प्रतिक्रिया करता है, और हृदय विफलता के लिए चिकित्सा निगरानी की आवश्यकता होती है। डॉक्टर यह निर्धारित करेगा कि आपके उपचार के अतिरिक्त हौथॉर्न के लिए कोई जगह है या नहीं, और कभी भी इसके स्थान पर नहीं।
2. हौथॉर्न से किसी भी दवा को न बदलें। यदि आप रक्त पतला करने वाली दवाएँ, बीटा-ब्लॉकर्स, डिगॉक्सिन, नाइट्रेट्स या रक्तचाप की दवाएँ ले रहे हैं, तो उन्हें रोकना या बदलना मना है। हौथॉर्न, यदि बिल्कुल भी, तो चिकित्सकीय देखरेख में एक अतिरिक्त है।
3. यदि आप स्वस्थ हैं, तो बुनियादी बातों पर ध्यान दें। हृदय स्वास्थ्य मुख्य रूप से नियमित शारीरिक गतिविधि, भूमध्यसागरीय आहार, अच्छी नींद, धूम्रपान बंद करने और रक्तचाप और कोलेस्ट्रॉल के नियंत्रण से बनता है। ये किसी भी हर्बल सप्लीमेंट की तुलना में बहुत अधिक प्रभाव डालते हैं।
4. यदि फिर भी ले रहे हैं, तो मानकीकृत अर्क चुनें। यदि डॉक्टर ने अनुमति दी है, तो एक मानकीकृत और गुणवत्ता वाली तैयारी (जैसे WS 1442 अर्क जिसका अध्ययन किया गया है) को प्राथमिकता दें, क्योंकि सक्रिय घटकों की सामग्री उत्पादों के बीच बहुत भिन्न होती है।
5. हृदय संबंधी लक्षणों को नज़रअंदाज़ न करें। धड़कन, सीने में दर्द या सांस की तकलीफ ऐसी चीजें नहीं हैं जिनका इलाज सप्लीमेंट से किया जाए, बल्कि ऐसे लक्षण हैं जिनके लिए चिकित्सा जांच की आवश्यकता होती है।

जिन लोगों को डॉक्टर ने एक विश्वसनीय स्रोत से हौथॉर्न आज़माने की अनुमति दी है, वे iHerb पर हौथॉर्न (Hawthorn) खरीद सकते हैं और गुणवत्ता नियंत्रण वाले ब्रांड से एक मानकीकृत अर्क चुन सकते हैं। लेकिन याद रखें: जब हृदय की बात आती है, तो डॉक्टर से परामर्श ब्रांड चुनने से कहीं अधिक महत्वपूर्ण है। यह जांचने के लिए कि आपकी स्वास्थ्य आवश्यकताओं, जिसमें हृदय स्वास्थ्य भी शामिल है, के लिए कौन से सप्लीमेंट वास्तव में उपयुक्त हैं, आप हमारे व्यक्तिगत सप्लीमेंट चेकर का उपयोग कर सकते हैं जो साक्ष्य की गुणवत्ता के अनुसार प्रत्येक सप्लीमेंट को रेट करता है।

व्यापक परिप्रेक्ष्य

हौथॉर्न एक उत्कृष्ट उदाहरण है एक ऐसी जड़ी बूटी का जिसके पीछे एक लंबी परंपरा और महत्वपूर्ण वैज्ञानिक साक्ष्य दोनों हैं, और फिर भी अत्यधिक सावधानी की आवश्यकता है। एक ओर, कोक्रेन समीक्षा ने दिखाया कि सामान्य उपचार के पूरक के रूप में, यह हल्के हृदय विफलता में व्यायाम सहनशीलता और लक्षणों में सुधार करता है। दूसरी ओर, बड़े SPICE अध्ययन ने सिखाया कि मृत्यु दर जैसे गंभीर परिणामों पर इसका कोई सिद्ध प्रभाव नहीं है, और सबसे महत्वपूर्ण कारक हृदय दवाओं के साथ इसका टकराव है। यह एक विशेष रूप से संवेदनशील स्थिति में पीले सप्लीमेंट का एक उत्कृष्ट प्रोफ़ाइल है: कुछ साक्ष्य, लेकिन एक चिकित्सा संदर्भ जो पर्यवेक्षण की मांग करता है।

व्यावहारिक सबक दोहरा है। पहला, जब हृदय की बात आती है, तो "पूरक" और "दवा" के बीच का अंतर जीवन और मृत्यु का अंतर है। हौथॉर्न चिकित्सा उपचार का विकल्प नहीं है, यह हृदय रोग के स्व-उपचार के लिए उपयुक्त नहीं है, और इसे डॉक्टर को शामिल किए बिना शुरू नहीं किया जाना चाहिए। दूसरा, यह याद रखना महत्वपूर्ण है कि इतिहास की सबसे "हृदय-प्रिय" जड़ी बूटी भी उन बुनियादी बातों का मुकाबला नहीं कर सकती जो वर्षों से एक स्वस्थ हृदय का निर्माण करती हैं। हृदय स्वास्थ्य और दीर्घायु आहार, शारीरिक गतिविधि, नींद, धूम्रपान बंद करने और रक्तचाप और वसा के नियंत्रण पर निर्भर करते हैं, और हौथॉर्न, सबसे अच्छी स्थिति में और पर्यवेक्षण के तहत, एक माध्यमिक और सावधान योगदानकर्ता हो सकता है। और यह ठीक वही दृष्टिकोण है जिसे हम यहाँ अपनाते हैं: प्रत्येक पूरक को उसके अनुसार रेट करना जो विज्ञान वास्तव में दिखाता है, जब यह आशाजनक है, और जब, हृदय के मामले में, सावधानी सबसे महत्वपूर्ण है।

संदर्भ:
Guo R., Pittler M.H., Ernst E., Hawthorn extract for treating chronic heart failure, Cochrane Database of Systematic Reviews, 2008, Issue 1, CD005312 (DOI: 10.1002/14651858.CD005312.pub2)
Holubarsch C.J.F. et al., The efficacy and safety of Crataegus extract WS 1442 in patients with heart failure: the SPICE trial, European Journal of Heart Failure, 2008;10(12):1255-1263 (DOI: 10.1016/j.ejheart.2008.10.004)