Хондроитин для суставов: что на самом деле показывает исследование

Немногие добавки достигают статуса, которого достиг хондроитина сульфат: целая полка в каждой аптеке, реклама для пожилых людей с болью в коленях и почти постоянное сочетание с его неизменным партнером, глюкозамином. Идея, стоящая за ним, проста и заманчива: хондроитин — это естественный компонент хряща, который амортизирует наши суставы, поэтому, если мы будем его принимать, возможно, мы обеспечим организм сырьем для восстановления изношенного хряща и уменьшения боли. Эта логика убедила миллионы людей по всему миру.

Но заманчивая логика — это не доказательство. Настоящий вопрос не в том, звучит ли идея хорошо, а в том, действительно ли хондроитин работает на людях и насколько. И здесь картина становится гораздо сложнее. Были проведены десятки испытаний, опубликованы крупные систематические обзоры, и одно из крупнейших и наиболее авторитетных испытаний в этой области, испытание GAIT, финансируемое NIH, пришло к отрезвляющему выводу. В этой статье мы отделим маркетинг от доказательств, объясним разрыв между малыми и крупными исследованиями и проясним, почему хондроитин получил у нас желтую оценку и кому он все же может подойти.

Что такое хондроитин?

Хондроитина сульфат — это вещество, которое естественным образом присутствует в нашем организме, в основном в хрящевой ткани. Вот что важно о нем знать:

• Это ключевой компонент хряща. Хондроитин относится к семейству гликозаминогликанов — длинным сахарным цепочкам, которые образуют часть матрикса хряща. Их функция — связывать воду и придавать хрящу эластичность и способность поглощать нагрузки.
• В добавках он получается из животного сырья. Большинство продуктов основаны на хряще крупного рогатого скота, свиней, акул или рыб. Источник и обработка влияют на длину цепи и чистоту, поэтому между продуктами существует большая вариабельность.
• Он почти всегда продается вместе с глюкозамином. Оба вещества считаются строительными блоками хряща, и большинство препаратов и исследований изучают их в комбинации, что иногда затрудняет разделение вклада каждого из них.
• Он классифицируется как добавка, а не лекарство. В США он продается как биологически активная добавка, но в некоторых европейских странах препараты с высокой концентрацией («фармацевтическая степень») зарегистрированы как рецептурные лекарства от остеоартрита.

Важный момент для понимания — вопрос всасывания. Хондроитин — это большая молекула, и вопрос о том, сколько его на самом деле всасывается из кишечника и достигает самого сустава, является предметом продолжающихся научных дебатов. Исследования показывают, что лишь относительно небольшая часть всасывается в виде целой молекулы, что поднимает вопрос о том, как именно он действует, если вообще действует. Это одна из причин, по которой механизм остается частично загадкой.

Связь с суставами: механизм

Исследовательский интерес к хондроитину в основном сосредоточен на остеоартрите — самом распространенном заболевании суставов, при котором хрящ постепенно изнашивается, вызывая боль, скованность и снижение функции. Предлагаются три возможных механизма, объясняющих, как хондроитин может помочь, хотя каждый из них имеет разный уровень обоснованности.

Первый механизм: обеспечение строительными блоками хряща. Наиболее интуитивное объяснение заключается в том, что проглоченный хондроитин расщепляется на более мелкие единицы и используется клетками хряща (хондроцитами) в качестве сырья для построения нового матрикса. Проблема: из-за ограниченного всасывания и расщепления в кишечнике неясно, насколько этот сценарий действительно происходит, и это один из самых больших разрывов между теорией и тем, что можно доказать.

Второй механизм: противовоспалительное действие. Лабораторные исследования показали, что хондроитин может снижать активность ферментов, разрушающих хрящ (таких как матриксные металлопротеиназы), и подавлять определенные медиаторы воспаления. Хроническое воспаление низкой степени является важным компонентом прогрессирования износа суставов, поэтому противовоспалительный эффект, даже умеренный, может объяснить часть сообщаемого облегчения боли.

Третий механизм: замедление износа сустава. Некоторые исследования изучали не только боль, но и структурный параметр: «ширину суставной щели» на рентгеновском снимке, косвенный показатель толщины хряща. Идея заключается в том, что хондроитин может замедлить сужение щели, то есть потерю хряща с течением времени. Как мы увидим далее, на это есть определенная, но скромная поддержка. Важно подчеркнуть, что большинство механистических данных получены из лаборатории и клеточных культур, и переход от них к явному клиническому эффекту у людей далеко не очевиден.

Текущие доказательства

Исследование 1: Кокрейновский обзор Сингха и соавторов, 2015

Это самый всеобъемлющий и цитируемый систематический обзор в этой области. В 2015 году Сингх (Singh) и соавторы опубликовали в Cochrane Database of Systematic Reviews обзор, который собрал 43 контролируемых испытания с участием около 9 110 участников с остеоартритом и изучал хондроитин отдельно или в комбинации с глюкозамином.

Вывод был осторожным и отрезвляющим. Обзор выявил небольшое или умеренное улучшение боли: примерно на 8 баллов большее улучшение по сравнению с плацебо по шкале от 0 до 100, а также небольшое улучшение по индексу функции Лекена. Но это не единственный итог. Исследователи особо подчеркнули, что польза была обнаружена в основном в краткосрочных исследованиях более низкого методологического качества, тогда как при фокусировке на более крупных и качественных испытаниях размер эффекта значительно уменьшался. Другими словами: чем строже было исследование, тем меньше казалась польза. Это классическая закономерность, требующая осторожности.

Исследование 2: Испытание GAIT Клегга и соавторов, 2006

Это, пожалуй, самое важное отдельное испытание в этой области, прежде всего из-за его размера, качества и нейтрального источника финансирования. Испытание GAIT (Glucosamine/chondroitin Arthritis Intervention Trial), финансируемое Национальными институтами здравоохранения США (NIH) и опубликованное в престижном журнале New England Journal of Medicine, включало около 1 583 пациентов с болью в колене из-за остеоартрита. Участники были случайным образом распределены по группам: хондроитин отдельно, глюкозамин отдельно, комбинация обоих, препарат сравнения (целекоксиб) или плацебо.

Результат был отрезвляющим. Ни хондроитин, ни глюкозамин, ни их комбинация не были достоверно лучше плацебо в уменьшении боли у всех участников. Вторичный (разведочный) анализ намекнул, что, возможно, в подгруппе пациентов с умеренной или сильной болью комбинация дала некоторое облегчение, но сами исследователи подчеркнули, что это лишь гипотезопорождающий вывод, а не доказательство. Столь крупное и хорошо контролируемое испытание, не выявившее преимущества, является весомым противовесом всем небольшим положительным исследованиям.

Исследование 3: Влияние на структуру сустава и замедление износа

Отдельно от вопроса о боли, некоторые исследователи изучали, замедляет ли хондроитин структурные повреждения с течением времени. Мета-анализ двухлетних контролируемых испытаний выявил небольшой, но статистически значимый эффект на замедление сужения суставной щели, порядка примерно 0,13 мм (небольшой размер эффекта, около 0,23). То есть в группе хондроитина хрящ изнашивался немного медленнее, чем в группе плацебо.

Это интересный вывод, но его следует интерпретировать с осторожностью. 0,13 мм — это крошечная разница, которая вряд ли ощущается пациентом в повседневной жизни, и более поздние обзоры отметили, что влияние на структуру и объем хряща минимально и непоследовательно между исследованиями. Разница между статистической и клинической значимостью является здесь ключевой: возможно, хондроитин замедляет износ в степени, измеримой с помощью приборов, но не обязательно в степени, меняющей жизнь пациента.

А как насчет глюкозамина и их комбинации?

Почти невозможно говорить о хондроитине, не упомянув глюкозамин, его неизменного партнера. Они продаются вместе в большинстве препаратов, исходя из предположения, что их комбинация действует синергически для построения хряща. Но доказательства для комбинации не сильнее, чем доказательства для каждого компонента по отдельности. Испытание GAIT, которое специально изучало и комбинацию, не выявило ее достоверного преимущества перед плацебо у всех участников, и другие обзоры также показали неоднозначные результаты.

Важно четко прояснить один момент: хондроитин и глюкозамин — это не лекарство, и они не восстанавливают уже утраченный хрящ. Они не заменяют базовое лечение остеоартрита, которое включает снижение веса, укрепление мышц вокруг сустава, соответствующую физическую активность, а в некоторых случаях — противовоспалительные препараты или другие методы лечения под наблюдением врача. Суть та же: комбинация очень популярна, но ее доказательная база неоднозначна, а эффект, если он есть, умеренный. Это добавка, которую можно попробовать, а не гарантированное решение.

Стоит ли начинать принимать хондроитин?

Именно по этой причине мы оценили хондроитин как желтый. С одной стороны, это добавка с относительно хорошим профилем безопасности, логичным механизмом и некоторой поддержкой в доказательствах, особенно в краткосрочных исследованиях. С другой стороны, крупнейшие и наиболее качественные испытания выявили небольшую или недостоверную пользу, а эффект медленный и недраматичный. Вот соображения:

• Эффект медленный и скромный. Если польза вообще есть, она проявляется через недели или месяцы непрерывного приема, а не в течение дней. Тот, кто ожидает быстрого и значительного облегчения, почти наверняка разочаруется. Это долгосрочная добавка, а не обезболивающее.
• Повышенный риск кровотечения при приеме с разжижающими кровь препаратами. Это самое важное предупреждение по безопасности. Сообщалось о случаях повышения показателя свертываемости (МНО) и повышенного риска кровотечения у людей, принимавших хондроитин и глюкозамин вместе с варфарином (кумадином). В одном задокументированном случае у пациента, увеличившего дозу добавки, МНО повысилось с 2,3 до 3,9 примерно за три недели. База данных FDA собрала десятки подобных сообщений. Любой, кто принимает разжижающие кровь препараты, должен проконсультироваться с врачом перед приемом.
• Качество и чистота сильно варьируются. Поскольку хондроитин получают из животного сырья и продают как добавку, существует большая вариабельность в количестве и качестве между продуктами. Независимые тесты ранее выявляли продукты, содержащие меньше хондроитина, чем заявлено на этикетке. Стоит выбирать бренд, проходящий внешний контроль качества.
• Побочные эффекты легкие, но существуют. Большинство людей хорошо переносят добавку, но сообщалось о желудочно-кишечном дискомфорте, тошноте, головных болях и зуде. Люди с аллергией на исходный компонент (например, на рыбу или моллюсков, в зависимости от источника хондроитина) должны быть особенно осторожны.
• Затраты накапливаются. Как долгосрочная добавка, ежемесячная стоимость складывается в значительную сумму в течение года. Учитывая умеренную и неопределенную пользу, стоит подумать, не будут ли деньги лучше потрачены на более доказанные вмешательства, такие как физиотерапия.

Помимо всего этого, следует помнить об общем принципе: отсутствие драматического предупреждения на этикетке не означает, что добавка поможет, и даже относительно безопасная добавка не стоит затрат, если она не работает. С хондроитином вопрос не столько в том, «опасно ли это», сколько в том, «действительно ли это помогает и кому».

Что же вынести из исследования?

1. Если у вас остеоартрит, начните с проверенных основ. Снижение веса, укрепление мышц вокруг сустава и соответствующая физическая активность — это методы лечения с самыми сильными доказательствами при болях в суставах. Хондроитин может быть, в лучшем случае, небольшим дополнением, а не заменой.
2. Если вы принимаете разжижающие кровь препараты, проконсультируйтесь с врачом перед приемом. Из-за сообщений о повышении МНО и риске кровотечения в сочетании с варфарином, это не то решение, которое следует принимать самостоятельно. Обязательно сообщите врачу также о приеме глюкозамина в комбинации.
3. Попробуйте в течение определенного пробного периода и проверьте, помогает ли это вам. Если вы решили попробовать, дайте себе как минимум 8–12 недель непрерывного приема, а затем честно оцените, действительно ли боль уменьшилась. Если нет, нет причин продолжать.
4. Выбирайте надежный продукт и контролируйте источник. Ищите бренд с внешним контролем качества, который указывает количество хондроитина и его источник, особенно если у вас есть чувствительность к рыбе или моллюскам.
5. Не ждите чуда и не отказывайтесь от медицинской помощи. Хондроитин не восстанавливает утраченный хрящ и не является лекарством. Если боль значительна или усиливается, обратитесь к врачу для диагностики и составления плана лечения на основе доказательств.

Для тех, кто хочет изучить добавку из надежного источника, можно приобрести хондроитин на iHerb и выбрать бренды с задокументированным контролем качества. Но помните: с добавкой, имеющей умеренную и неоднозначную пользу, индивидуальная подгонка и реалистичные ожидания важны не меньше, чем дозировка. Чтобы проверить, какие добавки действительно подходят для ваших целей в области здоровья, включая поддержку суставов, в зависимости от вашего возраста и состояния, вы можете воспользоваться нашим персональным тестером добавок, который оценивает каждую добавку по качеству доказательств.

Широкая перспектива

Хондроитин — это отличный пример разрыва между логичной идеей и огромной популярностью, с одной стороны, и неоднозначными клиническими доказательствами — с другой. С одной стороны, это естественный компонент хряща с убедительным теоретическим механизмом и некоторой поддержкой в отношении боли в краткосрочных исследованиях. С другой стороны, крупнейшее и самое чистое испытание в этой области, GAIT, не выявило достоверного преимущества перед плацебо, а крупный Кокрейновский обзор показал, что польза уменьшается по мере повышения качества исследования. Если добавить к этому вариабельность качества продуктов и предупреждение о кровотечении при приеме с разжижающими кровь препаратами, получается классический профиль желтой добавки: относительно безопасна, возможно, скромно полезна для некоторых людей, но далека от решения, которое обещает маркетинг.

Практический урок двоякий. Во-первых, когда добавка имеет огромный коммерческий успех, но с трудом доказывает себя в наиболее качественных исследованиях, объяснение чаще всего заключается в ожиданиях, эффекте плацебо и небольших предвзятых исследованиях, а не в большой реальной пользе. Во-вторых, здоровье суставов строится в основном на том, что скучно обещать: регулярное движение, укрепление мышц, поддержание здорового веса и хорошее питание. Никакая таблетка, даже если она звучит логично, не заменит эти основы. И именно такой угол зрения мы здесь придерживаемся: оценивать каждую добавку по тому, что на самом деле показывает наука, когда она обещает, и когда, как в данном случае, к ней следует подходить с умеренными ожиданиями и открытыми глазами.

Ссылки:
Singh JA, Noorbaloochi S, MacDonald R, Maxwell LJ. Chondroitin for osteoarthritis. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2015;(1):CD005614
Clegg DO et al., Glucosamine, Chondroitin Sulfate, and the Two in Combination for Painful Knee Osteoarthritis (GAIT), New England Journal of Medicine, 2006;354(8):795-808
Hochberg MC, Structure-modifying effects of chondroitin sulfate in knee osteoarthritis: an updated meta-analysis of randomized placebo-controlled trials of 2-year duration, Osteoarthritis and Cartilage, 2010