כונדרואיטין למפרקים: מה המחקר באמת מראה

מעט תוספים מצליחים להגיע למעמד שאליו הגיע כונדרואיטין סולפט: מדף שלם בכל בית מרקחת, פרסומות לקשישים שכואבות להם הברכיים, ושילוב כמעט קבוע עם בן הזוג הקבוע שלו, גלוקוזאמין. הרעיון שמאחוריו פשוט ומפתה: כונדרואיטין הוא רכיב טבעי של הסחרוס שמרפד את המפרקים שלנו, אז אם נבלע ממנו, אולי נספק לגוף את חומרי הגלם לתקן את הסחרוס השחוק ולהפחית את הכאב. ההיגיון הזה שכנע מיליוני אנשים ברחבי העולם.

אבל היגיון מפתה אינו הוכחה. השאלה האמיתית היא לא האם הרעיון נשמע טוב, אלא האם כונדרואיטין באמת עובד בבני אדם, וכמה. וכאן התמונה הופכת למורכבת בהרבה. עשרות ניסויים נערכו, סקירות שיטתיות גדולות פורסמו, ואחד הניסויים הגדולים והמכובדים בתחום, ניסוי GAIT הממומן על ידי ה-NIH, הגיע למסקנה מפכחת. במאמר הזה נפריד בין השיווק לבין הראיות, נסביר את הפער בין המחקרים הקטנים לגדולים, ונבהיר למה כונדרואיטין קיבל אצלנו דירוג צהוב, ולמי בכל זאת הוא עשוי להתאים.

מה זה כונדרואיטין?

כונדרואיטין סולפט הוא חומר שקיים באופן טבעי בגוף שלנו, בעיקר ברקמת הסחרוס. הנה מה שחשוב להבין עליו:

• הוא רכיב מרכזי של הסחרוס. כונדרואיטין שייך למשפחת הגליקוזאמינוגליקנים, שרשראות סוכר ארוכות שיוצרות חלק מהמטריצה של הסחרוס. תפקידן לקשור מים ולהעניק לסחרוס את גמישותו ואת יכולתו לספוג עומסים.
• בתוספים הוא מופק ממקור בעלי חיים. רוב המוצרים מבוססים על סחרוס של בקר, חזיר, כריש או דגים. המקור והעיבוד משפיעים על אורך השרשרת ועל הטוהר, ולכן יש שונות גדולה בין מוצרים.
• הוא כמעט תמיד משווק יחד עם גלוקוזאמין. שני החומרים נחשבים לרכיבי בניין של הסחרוס, ורוב התכשירים והמחקרים בודקים אותם בשילוב, מה שמקשה לעיתים להפריד את התרומה של כל אחד.
• הוא מסווג כתוסף, לא כתרופה. בארצות הברית הוא נמכר כתוסף תזונה, אך בחלק ממדינות אירופה תכשירים בריכוז גבוה ("דרגה תרופתית") רשומים כתרופות מרשם לדלקת מפרקים ניוונית.

נקודה חשובה להבנה היא שאלת הספיגה. כונדרואיטין הוא מולקולה גדולה, והשאלה כמה ממנו באמת נספג מהמעי ומגיע למפרק עצמה היא נושא לוויכוח מדעי מתמשך. מחקרים מצביעים על כך שרק חלק קטן יחסית נספג כמולקולה שלמה, מה שמעורר את השאלה כיצד בדיוק הוא משפיע, אם הוא משפיע. זו אחת הסיבות שהמנגנון נותר חלקית בגדר תעלומה.

הקשר למפרקים: המנגנון

העניין המחקרי בכונדרואיטין מתרכז בעיקר סביב דלקת מפרקים ניוונית (אוסטאוארתריטיס), המחלה השכיחה ביותר של המפרקים, שבה הסחרוס נשחק בהדרגה וגורם לכאב, נוקשות וירידה בתפקוד. שלושה מנגנונים אפשריים מוצעים כדי להסביר כיצד כונדרואיטין עשוי לעזור, אם כי לכל אחד מהם רמת ביסוס שונה.

מנגנון ראשון, אספקת אבני בניין לסחרוס. ההסבר האינטואיטיבי ביותר הוא שכונדרואיטין נבלע, מתפרק ליחידות קטנות יותר, ומשמש את תאי הסחרוס (כונדרוציטים) כחומר גלם לבניית מטריצה חדשה. הבעיה: בגלל הספיגה המוגבלת והפירוק במעי, לא ברור עד כמה התרחיש הזה באמת מתרחש, וזהו אחד הפערים הגדולים בין התיאוריה לבין מה שניתן להוכיח.

מנגנון שני, השפעה נוגדת דלקת. מחקרי מעבדה הראו שכונדרואיטין עשוי להפחית את הפעילות של אנזימים מפרקי סחרוס (כמו מטלופרוטאינזות) ולעכב מתווכי דלקת מסוימים. דלקת כרונית בדרגה נמוכה היא מרכיב חשוב בהתקדמות שחיקת המפרקים, ולכן השפעה אנטי-דלקתית, גם אם מתונה, עשויה להסביר חלק מהקלת הכאב המדווחת.

מנגנון שלישי, האטת שחיקת המפרק. חלק מהמחקרים בחנו לא רק כאב אלא גם פרמטר מבני: "רוחב מרווח המפרק" בצילום רנטגן, מדד עקיף לעובי הסחרוס. הרעיון הוא שכונדרואיטין עשוי להאט את היצרות המרווח, כלומר את אובדן הסחרוס לאורך זמן. כפי שנראה בהמשך, יש לכך תמיכה מסוימת אך צנועה. חשוב להדגיש שרוב הנתונים המנגנוניים מגיעים ממעבדה ומתאי תרבית, והקפיצה מהם להשפעה קלינית מובהקת בבני אדם רחוקה מלהיות מובנת מאליה.

הראיות הנוכחיות

מחקר 1: סקירת קוקרן של סינג ועמיתיו, 2015

זוהי הסקירה השיטתית המקיפה והמצוטטת ביותר בתחום. בשנת 2015 פרסמו סינג (Singh) ועמיתיו ב-Cochrane Database of Systematic Reviews סקירה שאספה 43 ניסויים מבוקרים שכללו יחד כ-9,110 משתתפים עם דלקת מפרקים ניוונית, ובחנה את כונדרואיטין לבדו או בשילוב עם גלוקוזאמין.

המסקנה הייתה זהירה ומפוכחת. הסקירה מצאה שיפור קטן עד בינוני בכאב: כ-8 נקודות שיפור גדול יותר לעומת אינבו בסולם של 0 עד 100, וכן שיפור קטן במדד התפקוד של לקסן. אבל זו לא השורה התחתונה היחידה. החוקרים הדגישו במפורש שהתועלת נמצאה בעיקר במחקרים קצרי טווח ובאיכות מתודולוגית נמוכה יותר, בעוד שכאשר התמקדו בניסויים הגדולים והאיכותיים יותר, גודל ההשפעה הצטמצם משמעותית. במילים אחרות: ככל שהמחקר היה קפדני יותר, כך התועלת נראתה קטנה יותר. זהו דפוס קלאסי שמחייב זהירות.

מחקר 2: ניסוי GAIT של קלג ועמיתיו, 2006

זהו אולי הניסוי היחיד והחשוב ביותר בתחום, בעיקר בגלל גודלו, איכותו, ומקור המימון הניטרלי. ניסוי GAIT (Glucosamine/chondroitin Arthritis Intervention Trial), שמומן על ידי המכונים הלאומיים לבריאות בארצות הברית (NIH) ופורסם בכתב העת היוקרתי New England Journal of Medicine, כלל כ-1,583 חולים עם כאבי ברך מדלקת מפרקים ניוונית. המשתתפים חולקו אקראית לקבוצות: כונדרואיטין לבד, גלוקוזאמין לבד, השילוב של שניהם, תרופת השוואה (סלקוקסיב), או אינבו.

התוצאה הייתה מפכחת. לא כונדרואיטין, לא גלוקוזאמין, ולא השילוב ביניהם היו טובים יותר באופן מובהק מאינבו בהפחתת הכאב בכלל המשתתפים. ניתוח משני (אקספלורטיבי) רמז שאולי בתת-קבוצה של חולים עם כאב בינוני עד חמור השילוב הניב הקלה מסוימת, אך החוקרים עצמם הדגישו שזהו ממצא מייצר-השערות בלבד, ולא הוכחה. ניסוי כה גדול וכה מבוקר, שלא מצא יתרון, הוא משקל-נגד כבד לכל המחקרים הקטנים החיוביים.

מחקר 3: השפעה על מבנה המפרק והאטת השחיקה

בנפרד משאלת הכאב, חלק מהחוקרים בחנו אם כונדרואיטין מאט את הנזק המבני לאורך זמן. מטא-אנליזה של ניסויים מבוקרים בני שנתיים מצאה השפעה קטנה אך מובהקת סטטיסטית על האטת היצרות מרווח המפרק, בסדר גודל של כ-0.13 מ"מ (גודל אפקט קטן, סביב 0.23). כלומר, בקבוצת כונדרואיטין הסחרוס נשחק מעט לאט יותר מאשר בקבוצת האינבו.

זהו ממצא מעניין, אך יש לפרש אותו בזהירות. 0.13 מ"מ הוא הבדל זעיר, שספק אם הוא מורגש על ידי המטופל ביום-יום, וסקירות עדכניות יותר ציינו שההשפעה על המבנה ועל נפח הסחרוס מינימלית ולא עקבית בין מחקרים. ההבדל בין משמעות סטטיסטית למשמעות קלינית הוא לב העניין כאן: ייתכן שכונדרואיטין מאט את השחיקה במידה מדידה במכשור, אך לא בהכרח במידה שמשנה את חיי המטופל.

מה עם גלוקוזאמין והשילוב ביניהם?

כמעט בלתי אפשרי לדבר על כונדרואיטין בלי להזכיר את גלוקוזאמין, בן הזוג הקבוע שלו. השניים נמכרים ברוב התכשירים יחד, מתוך הנחה ששילובם פועל בסינרגיה לבניית הסחרוס. אבל הראיות לשילוב אינן חזקות יותר מהראיות לכל רכיב בנפרד. ניסוי GAIT, שבדק במפורש גם את השילוב, לא מצא יתרון מובהק שלו על פני אינבו בכלל המשתתפים, וגם סקירות אחרות מצאו תוצאות מעורבות.

חשוב להבהיר נקודה אחת בבירור: כונדרואיטין וגלוקוזאמין אינם תרופה, ואינם משחזרים סחרוס שכבר אבד. הם אינם תחליף לטיפול המבוסס בדלקת מפרקים ניוונית, שכולל ירידה במשקל, חיזוק שרירים סביב המפרק, פעילות גופנית מותאמת, ובמקרים מסוימים תרופות נוגדות דלקת או טיפולים אחרים בפיקוח רופא. השורה התחתונה זהה: השילוב פופולרי מאוד, אך בסיס הראיות שלו מעורב, וההשפעה, אם קיימת, מתונה. הוא תוסף שאפשר לנסות, לא פתרון מובטח.

האם כדאי להתחיל לקחת כונדרואיטין?

זאת בדיוק הסיבה שדירגנו את כונדרואיטין צהוב. מצד אחד, יש כאן תוסף עם פרופיל בטיחות טוב יחסית, מנגנון הגיוני, ותמיכה מסוימת בראיות, במיוחד במחקרים קצרים. מצד שני, הניסויים הגדולים והאיכותיים ביותר מצאו תועלת קטנה או לא מובהקת, וההשפעה איטית ולא דרמטית. הנה השיקולים:

• ההשפעה איטית וצנועה. אם בכלל יש תועלת, היא מופיעה לאחר שבועות עד חודשים של נטילה רציפה, ולא תוך ימים. מי שמצפה להקלה מהירה ומשמעותית כמעט בוודאי יתאכזב. זהו תוסף לטווח ארוך, לא משכך כאבים.
• סיכון מוגבר לדימום עם מדללי דם. זוהי אזהרת הבטיחות החשובה ביותר. דווחו מקרים של עליית מדד הקרישה (INR) ושל סיכון מוגבר לדימום באנשים שנטלו כונדרואיטין וגלוקוזאמין יחד עם וורפרין (קומדין). במקרה מתועד, מטופל שהעלה את מינון התוסף ראה את ה-INR שלו עולה מ-2.3 ל-3.9 בתוך כשלושה שבועות. מסד הנתונים של ה-FDA אסף עשרות דיווחים דומים. מי שנוטל מדללי דם חייב להתייעץ עם רופא לפני.
• איכות וטוהר משתנים מאוד. מכיוון שכונדרואיטין מופק ממקור בעלי חיים ונמכר כתוסף, יש שונות גדולה בכמות ובאיכות בין מוצרים. בדיקות עצמאיות מצאו בעבר מוצרים שהכילו פחות כונדרואיטין מהמוצהר על התווית. כדאי לבחור מותג שעובר בקרת איכות חיצונית.
• תופעות לוואי קלות, אך קיימות. רוב האנשים סובלים את התוסף היטב, אך דווחו אי-נוחות עיכולית, בחילה, כאבי ראש וגרד. אנשים עם אלרגיה לרכיב המקור (למשל לדגים או לרכיכות, בהתאם למקור הכונדרואיטין) צריכים להיזהר במיוחד.
• העלות מצטברת. כתוסף לטווח ארוך, העלות החודשית מצטברת לסכום משמעותי לאורך שנה. מול תועלת מתונה ולא ודאית, שווה לשקול אם הכסף לא ישרת טוב יותר התערבויות מוכחות יותר כמו פיזיותרפיה.

מעבר לכל אלה, יש לזכור עיקרון כללי: היעדר אזהרה דרמטית על התווית אינו אומר שתוסף יעזור, וגם תוסף בטוח יחסית לא שווה את העלות אם הוא לא עובד. עם כונדרואיטין, השאלה אינה כל כך "האם זה מסוכן", אלא "האם זה באמת עוזר, ולמי".

מה כן לקחת מהמחקר?

1. אם יש לכם דלקת מפרקים ניוונית, התחילו מהיסודות המוכחים. ירידה במשקל, חיזוק השרירים סביב המפרק, ופעילות גופנית מותאמת הם הטיפולים בעלי הראיות החזקות ביותר לכאבי מפרקים. כונדרואיטין יכול להיות, במקרה הטוב, תוספת קטנה, לא תחליף.
2. אם אתם נוטלים מדללי דם, התייעצו עם רופא לפני. בגלל הדיווחים על עליית INR וסיכון דימום בשילוב עם וורפרין, זו אינה החלטה לקבל לבד. הדגישו בפני הרופא גם נטילה של גלוקוזאמין בשילוב.
3. נסו לתקופת ניסיון מוגדרת, ובדקו אם זה עוזר לכם. אם החלטתם לנסות, תנו לזה לפחות 8 עד 12 שבועות של נטילה רציפה, ואז העריכו בכנות אם הכאב באמת השתפר. אם לא, אין סיבה להמשיך.
4. בחרו מוצר אמין ובקרו את המקור. חפשו מותג עם בקרת איכות חיצונית שמפרט את כמות הכונדרואיטין ואת מקורו, במיוחד אם יש לכם רגישות לדגים או לרכיכות.
5. אל תצפו לקסם, ואל תוותרו על טיפול רפואי. כונדרואיטין אינו משחזר סחרוס שאבד ואינו תרופה. אם הכאב משמעותי או מחמיר, פנו לרופא לאבחון ולתוכנית טיפול מבוססת.

למי שמעוניין לבחון את התוסף ממקור אמין, אפשר לרכוש כונדרואיטין ב-iHerb ולבחור מותגים עם בקרת איכות מתועדת. אבל זכרו: עם תוסף בעל תועלת מתונה ומעורבת, ההתאמה האישית והציפיות הריאליות חשובות לא פחות מהמינון. כדי לבדוק אילו תוספים באמת מתאימים למטרות הבריאות שלכם, כולל תמיכה במפרקים, לפי הגיל והמצב שלכם, אפשר להשתמש בבודק התוספים האישי שלנו שמדרג כל תוסף לפי איכות הראיות.

הפרספקטיבה הרחבה

כונדרואיטין הוא דוגמה מצוינת לפער שבין רעיון הגיוני ופופולריות עצומה לבין ראיות קליניות מעורבות. מצד אחד, מדובר ברכיב טבעי של הסחרוס, עם מנגנון תיאורטי משכנע ועם תמיכה מסוימת בכאב במחקרים קצרי טווח. מצד שני, הניסוי הגדול והנקי ביותר בתחום, GAIT, לא מצא יתרון מובהק על פני אינבו, וסקירת קוקרן הגדולה הראתה שהתועלת מצטמצמת ככל שהמחקר איכותי יותר. כשמוסיפים לכך את השונות באיכות המוצרים ואת אזהרת הדימום עם מדללי דם, מתקבל פרופיל קלאסי של תוסף צהוב: בטוח יחסית, אולי שימושי במידה צנועה לחלק מהאנשים, אך רחוק מלהיות הפתרון שהשיווק מבטיח.

הלקח המעשי כפול. ראשית, כאשר תוסף מצליח מאוד מסחרית אך מתקשה להוכיח את עצמו במחקרים האיכותיים ביותר, ההסבר לרוב הוא ציפיות, אפקט אינבו, ומחקרים קטנים ומוטים, לא תועלת אמיתית גדולה. שנית, בריאות המפרקים נבנית בעיקר ממה שמשעמם להבטיח: תנועה סדירה, חיזוק שרירים, שמירה על משקל בריא ותזונה טובה. שום כדור, גם אם הוא נשמע הגיוני, אינו מחליף את היסודות האלה. וזו בדיוק הזווית שאנחנו מחזיקים כאן: לדרג כל תוסף לפי מה שהמדע באמת מראה, מתי הוא מבטיח, ומתי, כמו במקרה הזה, כדאי לגשת אליו עם ציפיות מתונות ועיניים פקוחות.

הפניות:
Singh JA, Noorbaloochi S, MacDonald R, Maxwell LJ. Chondroitin for osteoarthritis. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2015;(1):CD005614
Clegg DO et al., Glucosamine, Chondroitin Sulfate, and the Two in Combination for Painful Knee Osteoarthritis (GAIT), New England Journal of Medicine, 2006;354(8):795-808
Hochberg MC, Structure-modifying effects of chondroitin sulfate in knee osteoarthritis: an updated meta-analysis of randomized placebo-controlled trials of 2-year duration, Osteoarthritis and Cartilage, 2010