גלוקוזאמין למפרקים ואוסטאוארתריטיס: מה המחקר באמת מראה

אם תיכנסו לבית מרקחת או לחנות טבע ותבקשו תוסף לכאבי ברכיים, סביר מאוד שיניחו בידכם בקבוק גלוקוזאמין. גלוקוזאמין הוא אחד התוספים הנמכרים ביותר בעולם לבריאות המפרקים, מכשיר שיווקי ענק שמגלגל מיליארדי דולרים בשנה ומבטיח להזין ולשקם את הסחוס השחוק. מיליוני אנשים עם דלקת מפרקים ניוונית, אוסטאוארתריטיס, נוטלים אותו מדי יום בתקווה להקלה.

אבל מתחת לפופולריות העצומה מסתתר אחד הסיפורים המחקריים המבלבלים ביותר בעולם התוספים. הראיות על גלוקוזאמין הן מעורבות באמת, לא בגלל חוסר מחקר, אלא בגלל ריבוי מחקרים שמגיעים למסקנות סותרות. חלק מהניסויים מראים הקלה, אחרים מראים בדיוק כלום, והמפתח להבנת הסתירה טמון בפרט שרוב הצרכנים בכלל לא מודעים אליו: הצורה הכימית המדויקת של התוסף. במאמר הזה נפרק את הבלגן, נסביר מה גלוקוזאמין באמת עושה במפרק, נסקור את הניסויים החשובים, ובמיוחד נסביר למה דירגנו אותו צהוב ולמי בכלל הוא עשוי לעזור.

מה זה גלוקוזאמין?

גלוקוזאמין הוא חומר שהגוף שלנו מייצר באופן טבעי, ולא מולקולה זרה. הנה מה שחשוב להבין עליו:

• הוא סוכר אמיני שמיוצר בגוף. גלוקוזאמין הוא אבן בניין טבעית שהגוף משתמש בה כדי לבנות ולתחזק את הסחוס במפרקים. הוא משמש בייצור גליקוזאמינוגליקנים ופרוטאוגליקנים, מרכיבים מבניים מרכזיים של רקמת הסחוס.
• בתוספים הוא מופק לרוב מרכיכות. רוב הגלוקוזאמין המסחרי מופק מקליפות החיצוניות של סרטנים, שרימפס ולובסטרים. עובדה זו חשובה מאוד מבחינת בטיחות, כפי שנסביר בהמשך, בגלל סכנת אלרגיה.
• הוא קיים בכמה צורות כימיות שונות. שתי הצורות הנפוצות בתוספים הן גלוקוזאמין סולפט וגלוקוזאמין הידרוכלוריד. ההבחנה ביניהן אינה זניחה, היא ככל הנראה אחת הסיבות המרכזיות לסתירות בין המחקרים.
• הוא משווק בעיקר לדלקת מפרקים ניוונית. כלומר לאוסטאוארתריטיס, מצב שבו הסחוס המרפד את המפרק נשחק עם השנים וגורם לכאב, נוקשות וירידה בתפקוד, בעיקר בברכיים ובירכיים.

נקודה קריטית להבנה היא סוגיית הצורה הכימית. בניגוד למחשבה הרווחת ש"גלוקוזאמין הוא גלוקוזאמין", הצורות השונות אינן זהות בהשפעתן. בעוד שבאירופה הצורה שנחקרה לעומק היא גלוקוזאמין סולפט קריסטלי מרשמי, רבים מהמחקרים העצמאיים בארצות הברית השתמשו בגלוקוזאמין הידרוכלוריד. ההבדל הזה, יחד עם הבדלים במינון ובאיכות התכשיר, הוא שמסביר מדוע ניסוי אחד מצליח ואחר נכשל. זה לא רעש אקראי, זו צורה שונה של מולקולה.

הקשר למפרקים: כיצד גלוקוזאמין אמור לפעול

הרעיון מאחורי גלוקוזאמין נשמע הגיוני להפליא, וזו חלק מהסיבה לפופולריות שלו. אם הסחוס מורכב מאבני בניין שהגוף מייצר מגלוקוזאמין, אולי אספקה חיצונית של גלוקוזאמין תספק חומר גלם לתיקון הסחוס השחוק. אבל המציאות הביולוגית מורכבת יותר מהמטאפורה הפשטנית הזו.

מנגנון ראשון, אספקת חומר גלם לסחוס. ההיגיון המקורי גורס שגלוקוזאמין משמש מצע לייצור פרוטאוגליקנים בסחוס. מחקרי מעבדה על תאי סחוס (כונדרוציטים) הראו שגלוקוזאמין יכול לעודד ייצור של מרכיבים מבניים אלה. הבעיה: לא ברור כלל שכמות הגלוקוזאמין המגיעה בפועל למפרק לאחר נטילה דרך הפה מספיקה כדי להשפיע משמעותית על קצב הבנייה של הסחוס. הזמינות הביולוגית במפרק נמוכה.

מנגנון שני, השפעה נוגדת דלקת. אוסטאוארתריטיס אינו רק "בלאי מכני", הוא כרוך גם בדלקת ברקמת המפרק. מחקרים הראו שגלוקוזאמין עשוי לעכב מסלולים דלקתיים מסוימים, ובהם פעילות של גורם השעתוק NF-kappaB ושל אנזימים שמפרקים סחוס. מנגנון זה, ולא בהכרח "בניית הסחוס", הוא ככל הנראה ההסבר הסביר יותר לכל הקלה בכאב שנצפית בניסויים.

מנגנון שלישי, האטת שחיקת המפרק. טענה מעניינת ומחלוקתית במיוחד היא שגלוקוזאמין סולפט אינו רק מקל על תסמינים אלא גם מאט את ההיצרות של מרווח המפרק לאורך שנים, כלומר משפיע על מבנה המפרק עצמו. חשוב להדגיש שכל המנגנונים האלה מבוססים בעיקר על מחקרי מעבדה ועל מחקרים אירופיים בצורה מסוימת, והקפיצה מהם להוכחה קלינית עקבית בבני אדם רחוקה מלהיות מובנת מאליה. כאן בדיוק מתחילה המחלוקת האמיתית.

הראיות הנוכחיות

מחקר 1: ניסוי GAIT האמריקאי, קלג ועמיתיו 2006

זהו הניסוי הגדול, העצמאי והמצוטט ביותר בתחום, ולכן הוא חשוב במיוחד. בשנת 2006 פרסמו קלג (Clegg) ועמיתיו בכתב העת היוקרתי New England Journal of Medicine את תוצאות ניסוי GAIT, ניסוי ענק שמומן על ידי המכונים הלאומיים לבריאות בארצות הברית (NIH) וכלל 1,583 מטופלים עם דלקת מפרקים ניוונית בברך. המשתתפים חולקו אקראית לקבל גלוקוזאמין הידרוכלוריד (1500 מ"ג ביום), כונדרואיטין סולפט, שילוב של השניים, את התרופה סלקוקסיב, או אינבו, למשך 24 שבועות.

התוצאה אכזבה רבים. בכלל המשתתפים, גלוקוזאמין לא היה טוב יותר מאינבו באופן מובהק בהפחתת הכאב. שיעור התגובה לאינבו היה גבוה במיוחד, 60.1%, ושיעור התגובה לגלוקוזאמין היה גבוה ממנו ב-3.9 נקודות אחוז בלבד, הבדל לא מובהק (p=0.30). עם זאת, יש כאן ניואנס חשוב להגינות: בתת-קבוצה מצומצמת של מטופלים עם כאב בינוני-קשה, השילוב של גלוקוזאמין וכונדרואיטין הראה הקלה מובהקת, כ-79% תגובה לעומת כ-54% באינבו. החוקרים עצמם הדגישו שמדובר בממצא ראשוני בלבד, על תת-קבוצה קטנה, שטעון אישור במחקרים נוספים.

מחקר 2: הצורה המרשמית האירופית, רגינסטר ועמיתיו 2001

בצד השני של האוקיינוס, התמונה נראית שונה. בשנת 2001 פרסמו רגינסטר (Reginster) ועמיתיו בכתב העת The Lancet ניסוי בן 3 שנים, שבחן גלוקוזאמין סולפט קריסטלי מרשמי במינון של 1500 מ"ג פעם ביום מול אינבו, בחולים עם אוסטאוארתריטיס בברך. בניגוד ל-GAIT, כאן השתמשו בצורה הכימית הספציפית ובתכשיר המרשמי המתוקנן.

תוצאות אלה, יחד עם ניסוי דומה של פבלקה (Pavelka) ועמיתיו, היו חיוביות יותר. הצורה המרשמית הראתה הקלה מתונה בתסמינים, ואף האטה מסוימת בקצב ההיצרות של מרווח המפרק לאורך השנים, ממצא שנתפס כעדות אפשרית להשפעה מבנית ולא רק תסמינית. על בסיס מחקרים אלה, הנחיות קליניות אירופיות מסוימות העניקו לצורה המרשמית הספציפית הזו דירוג ראיות גבוה יחסית. חשוב מאוד להבין: ההמלצה החיובית הזו נוגעת ספציפית לצורה המרשמית הקריסטלית במינון יומי בודד, ולא בהכרח לכל תוסף גלוקוזאמין שנמכר על המדף.

מחקר 3: מטא-אנליזות וסקירות שיטתיות

כאשר אוספים את כל הניסויים יחד, ההסבר לבלבול מתבהר. מטא-אנליזות שבחנו את כלל הספרות מצאו תוצאות תלויות מקור: ניסויים שמומנו בידי יצרנים ושהשתמשו בצורה הסולפטית נטו להראות תועלת, בעוד ניסויים עצמאיים גדולים יותר נטו להראות אפקט קטן או אפסי. ההטרוגניות בין המחקרים, כלומר השונות הגדולה בתוצאות, היא עצמה הממצא המרכזי.

השורה התחתונה של גוף הראיות הזה היא של זהירות. גם אם קיימת השפעה אמיתית, היא ככל הנראה קטנה ומתונה, איטית להופיע, ותלויה מאוד בצורת התוסף ובאוכלוסייה. עבור מטופלים רבים, גלוקוזאמין עשוי לעשות מעט מאוד או כלום מעבר לאפקט אינבו, שהוא בעצמו חזק במיוחד בכאב מפרקים. זהו בדיוק סוג הראיות שמצדיק ציפיות מאופקות.

מה עם כונדרואיטין, צורות נוספות וזמן ההשפעה?

גלוקוזאמין כמעט תמיד נמכר בשילוב עם כונדרואיטין סולפט, רכיב סחוס נוסף, מתוך הנחה ששניהם פועלים בסינרגיה. אבל גם כאן הראיות מעורבות: כפי שראינו ב-GAIT, השילוב הראה תועלת אפשרית רק בתת-קבוצה עם כאב קשה, ולא בכלל המטופלים. אין הוכחה חזקה שהוספת כונדרואיטין משנה משמעותית את התמונה עבור רוב האנשים, אם כי השילוב גם אינו מזיק במיוחד.

נקודה מעשית חשובה היא זמן ההשפעה. בניגוד למשכך כאבים שפועל תוך שעה, גלוקוזאמין, אם הוא פועל בכלל, פועל לאט. ניסויים השתמשו במשך נטילה של שבועות עד חודשים, ולכן אדם שמנסה אותו במשך שבוע אחד ולא מרגיש דבר, אינו יכול להסיק מכך מסקנה. ההמלצה הנפוצה היא לנסות לפחות 8 עד 12 שבועות לפני שמחליטים אם יש תועלת, ואם אין, להפסיק. חשוב גם להבהיר: גלוקוזאמין נחקר בעיקר לאוסטאוארתריטיס, ואין עדות שהוא מועיל לכאבי שרירים, לפציעות ספורט חריפות או לדלקת מפרקים שגרונית (שהיא מחלה אוטואימונית, סיפור אחר לגמרי).

האם כדאי להתחיל לקחת גלוקוזאמין?

זאת בדיוק הסיבה שדירגנו את גלוקוזאמין צהוב. מצד אחד יש ראיות מסוימות, בעיקר לצורה המרשמית האירופית, להקלה מתונה. מצד שני הניסוי העצמאי הגדול ביותר לא מצא יתרון משמעותי, וההשפעה הכוללת, אם קיימת, קטנה ואיטית. הנה השיקולים המעשיים:

• אלרגיה לרכיכות, הזהירות החשובה ביותר. מכיוון שרוב הגלוקוזאמין מופק מקליפות סרטנים ושרימפס, אנשים עם אלרגיה לרכיכות צריכים להיזהר ולבחור תכשיר סינתטי או צמחוני, או להימנע לחלוטין. אמנם תגובות אלרגיות חמורות נדירות, אך הסיכון קיים ואינו שווה לקחת בלי בדיקה.
• אינטראקציה עם וורפרין (קומדין). זוהי אזהרה אמיתית ומתועדת. נטילת גלוקוזאמין, ובמיוחד בשילוב עם כונדרואיטין, עלולה להגביר את השפעת מדלל הדם וורפרין ולהעלות את ערך ה-INR, מה שמעלה את הסיכון לדימום. ארגון הבריאות העולמי תיעד עשרות מקרים כאלה. מי שנוטל וורפרין חייב להתייעץ עם רופא ולנטר INR בקפדנות, או להימנע.
• השפעה אפשרית על סוכר בדם. גלוקוזאמין הוא סוכר אמיני, והיתה חשש היסטורי שהוא עלול לפגוע באיזון הסוכר. מחקרים במינונים רגילים לא מצאו השפעה מובהקת על איזון הסוכר, אך אנשים עם סוכרת כדאי שינטרו את רמות הסוכר שלהם בתחילת הנטילה, ליתר ביטחון.
• תופעות לוואי קלות. ברוב המקרים גלוקוזאמין נסבל היטב. תופעות הלוואי הנפוצות קלות וכוללות אי-נוחות עיכולית, בחילה, צרבת או כאב ראש.
• העלות מול התועלת. גלוקוזאמין אינו זול לטווח ארוך, וההשפעה הצפויה עבור רוב האנשים צנועה. כדאי לשקול את ההוצאה החודשית מול סיכוי תועלת שאינו מובטח.

מעבר לכל אלה, חשוב לזכור את בעיית האיכות. תוספי גלוקוזאמין נבדלים זה מזה בצורה הכימית (סולפט מול הידרוכלוריד), במינון, ובתקינה. אם בכל זאת מנסים, הצורה שיש לה את הראיות הטובות ביותר היא גלוקוזאמין סולפט. כמו תמיד: היעדר אזהרה דרמטית אינו אומר שהתוסף יעבוד, ומחיר גבוה אינו ערובה לאיכות.

מה כן לקחת מהמחקר?

1. אם יש לכם אלרגיה לרכיכות, היזהרו. רוב הגלוקוזאמין מופק מסרטנים ושרימפס. חפשו תכשיר שמצוין עליו במפורש שהוא סינתטי או צמחוני, או הימנעו.
2. אם אתם נוטלים וורפרין או מדללי דם, התייעצו לפני. זוהי אינטראקציה מתועדת שעלולה להעלות INR ולהגדיל סיכון לדימום. אל תתחילו בלי אישור רופא וניטור.
3. בחרו את הצורה הסולפטית, ותנו לה זמן. אם בכל זאת מנסים, גלוקוזאמין סולפט במינון 1500 מ"ג ליום הוא הצורה עם הראיות הטובות ביותר. תנו לו לפחות 8 עד 12 שבועות, ואם אין שיפור, הפסיקו.
4. אל תזניחו את הטיפול המוכח. לאוסטאוארתריטיס יש כלים בעלי ראיות חזקות בהרבה: ירידה במשקל, חיזוק שרירי הירך, פעילות גופנית מותאמת וטיפול תרופתי בפיקוח. גלוקוזאמין הוא לכל היותר תוספת, לא תחליף.
5. נהלו ציפיות ריאליסטיות. עבור רבים גלוקוזאמין יעשה מעט מאוד. אם הוא עוזר לכם, מצוין, אבל אם לא הרגשתם דבר אחרי 3 חודשים, אין סיבה להמשיך לשלם.

למי שמעוניין לבחון את התוסף ממקור אמין, אפשר לרכוש גלוקוזאמין ב-iHerb ולבחור מותגים שמפרטים את הצורה הכימית (העדיפו סולפט) ואת המינון. כדי לבדוק אילו תוספים באמת מתאימים למטרות הבריאות שלכם, כולל תמיכה במפרקים, לפי הגיל והמצב שלכם, אפשר להשתמש בבודק התוספים האישי שלנו שמדרג כל תוסף לפי איכות הראיות.

הפרספקטיבה הרחבה

גלוקוזאמין הוא דוגמה מושלמת לפער שבין פופולריות שיווקית עצומה לבין גוף ראיות מורכב ומאופק. מצד אחד, מדובר ברכיב טבעי בעל מנגנון הגיוני, עם צורה מרשמית אירופית שהראתה הקלה מתונה ואף רמז להשפעה מבנית. מצד שני, הניסוי העצמאי הגדול ביותר, GAIT, לא מצא יתרון על אינבו ברוב המטופלים, וההשפעה הכוללת קטנה, איטית ותלויה מאוד בצורה. כשמוסיפים לכך את האזהרה האמיתית לגבי וורפרין ואת סוגיית האלרגיה לרכיכות, מתקבל פרופיל קלאסי של תוסף צהוב: לא מזיק לרובם, אולי מועיל לחלקם, אבל רחוק מאוד מהבטחת השיווק.

הלקח המעשי כפול. ראשית, בעולם התוספים, הפרטים הקטנים קובעים. "גלוקוזאמין" אינו דבר אחד, והצורה הכימית, המינון והתקינה הם שעושים את ההבדל בין ניסוי שמצליח לניסוי שנכשל. שנית, וזה החשוב מכול, אף תוסף יחיד אינו פתרון קסם לשחיקת מפרקים. בריאות המפרקים נבנית בעיקר משמירה על משקל בריא, מחיזוק השרירים סביב המפרק, מתנועה סדירה ומטיפול רפואי מבוסס כשצריך. גלוקוזאמין יכול להיות בהן, במקרה הטוב, תורם קטן ולא מרכזי. וזו בדיוק הזווית שאנחנו מחזיקים כאן: לדרג כל תוסף לפי מה שהמדע באמת מראה, מתי הוא מבטיח, ומתי, כמו במקרה הזה, כדאי להישאר זהירים, לקרוא את התווית, ולשאול קודם כול "מה הראיות באמת אומרות".

הפניות:
Clegg DO. et al., Glucosamine, chondroitin sulfate, and the two in combination for painful knee osteoarthritis, New England Journal of Medicine, 2006;354(8):795-808
Reginster JY. et al., Long-term effects of glucosamine sulphate on osteoarthritis progression: a randomised, placebo-controlled clinical trial, The Lancet, 2001;357(9252):251-256
Knudsen JF, Sokol GH., Potential glucosamine-warfarin interaction resulting in increased international normalized ratio, Pharmacotherapy, 2008;28(4):540-548