Erva-de-São-João: Eficaz contra a depressão, mas perigosa em combinação com medicamentos

No mundo dos suplementos fitoterápicos, a maioria das alegações é muito maior do que as evidências. A erva-de-São-João é uma rara exceção: uma planta tradicional que realmente cumpre algumas de suas promessas. A planta, cujas flores amarelas florescem por volta do dia de São João Batista (daí seu nome em inglês, St. John's Wort), é usada há séculos na medicina popular para melhorar o humor e, neste caso, a ciência moderna confirmou principalmente essa intuição.

Mas é exatamente aqui que começa a verdadeira história, e também a perigosa. A mesma planta que ajuda na depressão leve a moderada é também um dos suplementos mais perigosos que existem quando tomado junto com medicamentos prescritos. A erva-de-São-João é capaz de esvaziar o sangue de medicamentos essenciais, causar gestações não planejadas, colocar em risco transplantados de órgãos e desencadear uma reação que ameaça a vida em combinação com medicamentos sedativos. Neste artigo, explicaremos o que realmente se sabe sobre sua eficácia, por que as interações medicamentosas são o ponto mais importante e por que a classificamos como amarela, apesar de funcionar.

Nota importante desde já: A depressão é uma condição médica real e, às vezes, que ameaça a vida. Este artigo é apenas informação educacional e não substitui o diagnóstico ou tratamento. Se você ou alguém próximo sofre de sintomas de depressão, procure um médico ou profissional de saúde mental. Se houver pensamentos suicidas, procure ajuda imediatamente (no Brasil, o CVV - Centro de Valorização da Vida pelo telefone 188).

O que é a erva-de-São-João?

A erva-de-São-João (nome científico Hypericum perforatum) é uma planta perene silvestre com flores amarelas, comum na Europa e na Ásia, e tornou-se uma das plantas medicinais mais vendidas no mundo. Aqui está o que é importante entender sobre ela:

• É usada principalmente contra a depressão. Seus extratos são vendidos como cápsulas, comprimidos ou tinturas e, em alguns países (como a Alemanha), é até prescrito por médicos como tratamento de primeira linha para depressão leve.
• Os principais componentes ativos são a hipericina e a hiperforina. A hiperforina (hyperforin) em particular é considerada responsável tanto pelo efeito antidepressivo quanto, crucialmente, pelas interações medicamentosas.
• Afeta os neurotransmissores no cérebro. A planta inibe a recaptação de serotonina, noradrenalina e dopamina, um mecanismo semelhante em parte aos antidepressivos modernos.
• O teor de hiperforina varia muito entre os produtos. Sem padronização uniforme, a dosagem real pode ser muito diferente entre as marcas, dificultando a previsão tanto da eficácia quanto do risco.

É importante enfatizar: Apesar de ser uma planta "natural", a erva-de-São-João não é um suplemento inofensivo. Ela possui atividade farmacológica real e potente, e é exatamente por isso que é eficaz e perigosa. O erro mais comum é assumir que "natural" é igual a "seguro para combinar com medicamentos". Aqui, o oposto é verdadeiro.

A relação com a depressão: o mecanismo

A eficácia da erva-de-São-João contra a depressão é baseada em vários mecanismos biológicos identificados em estudos laboratoriais e em humanos. A ideia central é que a planta afeta o sistema de neurotransmissores no cérebro de uma forma que lembra os antidepressivos, embora de forma mais ampla e menos direcionada.

Primeiro mecanismo, inibição da recaptação de serotonina. Semelhante aos medicamentos ISRS, os componentes da erva-de-São-João aumentam a disponibilidade de serotonina na fenda sináptica. A serotonina é um neurotransmissor intimamente ligado à regulação do humor, portanto, aumentar sua disponibilidade pode aliviar os sintomas de depressão. No entanto, esse mesmo mecanismo exato é o que torna a combinação com medicamentos ISRS um perigo real de excesso de serotonina.

Segundo mecanismo, efeito sobre a noradrenalina e a dopamina. Além da serotonina, a planta também afeta os sistemas de noradrenalina e dopamina, ambos envolvidos na motivação, energia e prazer. Esse efeito amplo em vários sistemas simultaneamente pode explicar por que os extratos funcionam, mas também dificulta a previsão de efeitos colaterais.

Terceiro mecanismo, efeito anti-inflamatório e neurotrófico. Estudos apontam para possíveis efeitos adicionais, incluindo propriedades anti-inflamatórias e suporte à plasticidade neural, duas outras maneiras pelas quais a planta pode contribuir para a regulação do humor. É importante lembrar que todos esses mecanismos são relevantes principalmente para a depressão leve a moderada, e não para a depressão grave, que requer tratamento médico claro.

As evidências atuais

Estudo 1: Revisão Cochrane de Linde e colaboradores, 2008

Esta é a evidência mais forte e citada na área. Em 2008, Linde e seus colaboradores publicaram no Cochrane Database of Systematic Reviews uma revisão sistemática e meta-análise que reuniu 29 ensaios controlados, com um total de 5.489 pacientes com sintomas de depressão maior.

Os achados foram consistentes e particularmente impressionantes para uma planta: Os extratos de erva-de-São-João foram superiores ao placebo e tiveram eficácia semelhante aos antidepressivos padrão, com menos efeitos colaterais que levaram à descontinuação do tratamento. Esta é uma descoberta rara no mundo das plantas: a maioria dos suplementos falha no teste rigoroso da meta-análise, e a erva-de-São-João passa nesse teste em relação à depressão leve a moderada.

No entanto, os próprios revisores acrescentaram uma ressalva importante. A qualidade de alguns estudos foi variável, os resultados em estudos alemães tenderam a ser mais positivos do que em outros países, e o teor variável de hiperforina entre as preparações dificulta a generalização. A conclusão justa: a planta funciona para depressão leve a moderada, mas não para toda depressão e nem em todos os produtos.

Estudo 2: Comparações diretas com medicamentos prescritos

Parte dos ensaios incluídos na revisão comparou a erva-de-São-João diretamente com antidepressivos comuns, incluindo da família dos ISRS. Nesses estudos, a diferença na eficácia entre a planta e o medicamento foi geralmente pequena ou não significativa para depressão leve a moderada, enquanto o perfil de efeitos colaterais da planta tendeu a ser mais suave.

Esta é a razão pela qual, em alguns países, a erva-de-São-João é considerada uma opção de tratamento legítima de primeira linha para depressão leve. Mas é importante enfatizar: "menos efeitos colaterais" refere-se aos efeitos diretos da própria planta, e não ao perigo real, que são as interações com outros medicamentos. Aí, a planta "natural" é muito mais perigosa do que os medicamentos.

Estudo 3: As evidências para interações, indução de CYP3A4 e P-glicoproteína

Este é o corpo de pesquisa que deve preocupar qualquer pessoa que considere tomar erva-de-São-João. Estudos farmacológicos mostraram consistentemente que a erva-de-São-João, e principalmente a hiperforina contida nela, é um potente indutor da enzima hepática CYP3A4 e da proteína de transporte P-glicoproteína.

Por que isso é crítico? A enzima CYP3A4 é responsável pela degradação de um número enorme de medicamentos, estimado em mais da metade de todos os medicamentos no mercado. Quando a erva-de-São-João a "acelera", o corpo decompõe os medicamentos mais rapidamente, seus níveis no sangue caem e eles se tornam menos eficazes ou completamente ineficazes. A intensidade do efeito foi correlacionada diretamente com o teor de hiperforina na preparação. Isso não é teoria: foram relatados casos clínicos reais de falha terapêutica, incluindo gestações não planejadas e rejeição de transplantes, atribuídos a essa combinação.

E quanto aos perigos específicos para cada medicamento?

O perigo da erva-de-São-João não é abstrato. Está bem documentado contra grupos específicos de medicamentos, e cada um deles pode causar danos graves:

• Anticoncepcionais orais. A erva-de-São-João acelera a degradação dos hormônios da pílula, reduz sua eficácia e causa sangramentos de escape e gestações não planejadas. Este é um dos relatos clínicos mais comuns e documentados.
• Anticoagulantes (varfarina). A planta reduz o nível de varfarina no sangue, enfraquece o efeito anticoagulante e aumenta o risco de um coágulo sanguíneo perigoso.
• Imunossupressores para transplantados (ciclosporina). A diminuição do nível do medicamento pode causar rejeição do transplante, uma condição que ameaça a vida. Casos reais de rejeição renal e cardíaca foram documentados.
• Medicamentos para AIDS (inibidores de protease). A erva-de-São-João reduz seus níveis no sangue e pode causar falha no tratamento e resistência viral.
• Medicamentos para o coração e câncer. Digoxina, certos quimioterápicos e outros medicamentos cardíacos perdem sua eficácia nesta combinação.
• Sedativos e antidepressivos (ISRS, triptanos). Aqui o perigo é o oposto: a combinação com medicamentos que aumentam a serotonina pode causar a síndrome serotoninérgica, uma condição que ameaça a vida com febre, tremores, confusão e batimentos cardíacos acelerados.

Além das interações, há também um efeito colateral direto que vale a pena conhecer: aumento da sensibilidade à luz (fotossensibilidade). A planta pode aumentar a sensibilidade da pele ao sol, especialmente em pessoas de pele clara, e causar queimaduras ou erupções cutâneas. A conclusão final é clara: nunca tome erva-de-São-João simultaneamente com qualquer medicamento prescrito sem a autorização explícita de um médico ou farmacêutico.

Vale a pena começar a tomar erva-de-São-João?

Esta é exatamente a razão para a classificação Amarela. Por um lado, temos uma planta com eficácia comprovada, algo raro. Por outro lado, seu perfil de interações a torna um dos suplementos mais perigosos para qualquer pessoa que tome um medicamento crônico. Aqui estão as considerações:

• A eficácia é real, mas limitada à depressão leve a moderada. A erva-de-São-João não é um tratamento para depressão grave, transtorno bipolar ou pensamentos suicidas. Nessas condições, pode até ser prejudicial (por exemplo, causar uma transição para mania em pacientes bipolares).
• O perigo medicamentoso é decisivo. Se você toma anticoncepcionais, anticoagulantes, medicamentos para o coração, imunossupressores, medicamentos para AIDS ou qualquer antidepressivo, a erva-de-São-João pode prejudicá-lo diretamente. E lembre-se: ela afeta mais da metade dos medicamentos no mercado.
• Falta de uniformidade nos produtos. O teor variável de hiperforina significa que é difícil saber exatamente o que você está tomando, o que dificulta tanto a eficácia quanto a avaliação do risco.
• Não pare um medicamento prescrito por conta própria para tomar a planta. Quem já toma um antidepressivo não deve substituí-lo pela erva-de-São-João sem acompanhamento médico, tanto pelo risco de abstinência quanto pela sobreposição serotoninérgica.

Quem deve evitar completamente: mulheres grávidas ou amamentando, pessoas com depressão grave ou bipolar, transplantados de órgãos, pacientes com AIDS e qualquer pessoa que tome um medicamento prescrito regularmente. Mesmo quem vai passar por uma cirurgia deve parar a planta com antecedência, devido ao efeito sobre anestésicos e coagulação sanguínea. Como sempre: uma planta que realmente afeta o cérebro é uma planta que realmente afeta o corpo, para o bem e para o mal.

O que realmente levar da pesquisa?

1. Se você tem sintomas de depressão, procure primeiro um médico. A depressão é uma condição médica que merece um diagnóstico profissional. A erva-de-São-João não substitui um profissional, e uma avaliação correta evitará um erro perigoso entre depressão leve e grave.
2. Se você toma qualquer medicamento prescrito, não toque na erva-de-São-João sem um farmacêutico ou médico. Isso não é cautela excessiva, é uma instrução de segurança. Informe ao farmacêutico sobre todos os medicamentos que você toma.
3. Mulheres que tomam anticoncepcionais, prestem atenção especial. A erva-de-São-João pode tornar a pílula ineficaz. Se você a toma, use um método contraceptivo adicional e consulte seu médico.
4. Não pare um antidepressivo existente por conta própria. A transição de um medicamento para a planta (ou vice-versa) deve ser feita com acompanhamento médico, devido ao risco de síndrome serotoninérgica e abstinência.
5. Lembre-se de que "natural" não é "seguro". A erva-de-São-João é a prova clássica de que uma planta pode ser tão ativa e perigosa quanto um medicamento.

Quem ainda assim considerar a erva-de-São-João, e somente após a aprovação de um médico ou farmacêutico, pode comprar erva-de-São-João no iHerb e escolher uma marca com teor padronizado de hipericina. Mas a primeira regra permanece: sem luz verde médica, não comece. Para verificar quais suplementos são realmente adequados para seus objetivos, incluindo relaxamento e redução do estresse, de acordo com sua idade e condição, você pode usar nosso verificador de suplementos pessoal que classifica cada suplemento de acordo com a qualidade das evidências e destaca os avisos importantes.

A perspectiva mais ampla

A erva-de-São-João é um dos casos mais interessantes no mundo dos suplementos, pois inverte a suposição comum. Normalmente, alertamos que as plantas são menos eficazes do que prometem; aqui, o oposto é verdadeiro: a planta realmente funciona, mas é exatamente essa potência que a torna perigosa. A revisão Cochrane provou eficácia real na depressão leve a moderada, mas essa mesma atividade farmacológica também esvazia o sangue de medicamentos essenciais.

A lição prática é dupla e importante. Primeiro, a eficácia não torna um suplemento seguro. Exatamente um suplemento que realmente funciona é o que requer mais cuidado, pois ele interfere na bioquímica do corpo tanto quanto um medicamento. Segundo, a depressão é uma condição que merece tratamento sério, e não uma autoexperimentação com uma planta que pode entrar em conflito com outros medicamentos que você toma. A saúde mental, como a saúde do coração, é construída com tratamento adequado, acompanhamento profissional e transparência total com o médico e o farmacêutico sobre tudo o que você toma. E essa é exatamente a perspectiva que mantemos: classificar cada suplemento de acordo com o que a ciência realmente mostra, mesmo quando é eficaz, e especialmente enfatizar quando essa própria eficácia é o perigo.

Referências:
Linde K., Berner M.M., Kriston L., St John's wort for major depression, Cochrane Database of Systematic Reviews, 2008, Issue 4, CD000448 (DOI: 10.1002/14651858.CD000448.pub3)
Zhou S. et al., Pharmacokinetic interactions of drugs with St John's wort, Journal of Psychopharmacology, 2004;18(2):262-276
Nicolussi S. et al., Clinical relevance of St. John's wort drug interactions revisited, British Journal of Pharmacology, 2020;177(6):1212-1226 (DOI: 10.1111/bph.14936)