Глюкозамин для суставов и остеоартрита: что на самом деле показывают исследования

Если вы зайдете в аптеку или магазин здорового питания и попросите добавку от боли в коленях, вам, скорее всего, вручат бутылочку глюкозамина. Глюкозамин — одна из самых продаваемых в мире добавок для здоровья суставов, гигантский маркетинговый инструмент, приносящий миллиарды долларов в год и обещающий питать и восстанавливать изношенный хрящ. Миллионы людей с остеоартритом принимают его ежедневно в надежде на облегчение.

Но за огромной популярностью скрывается одна из самых запутанных исследовательских историй в мире добавок. Доказательства по глюкозамину действительно неоднозначны, не из-за отсутствия исследований, а из-за множества исследований, приходящих к противоречивым выводам. Некоторые испытания показывают облегчение, другие — ровным счетом ничего, и ключ к пониманию этого противоречия кроется в детали, о которой большинство потребителей даже не подозревают: точной химической форме добавки. В этой статье мы разберем путаницу, объясним, что глюкозамин на самом деле делает в суставе, рассмотрим важнейшие испытания и, в частности, объясним, почему мы оценили его как желтый и кому он вообще может помочь.

Что такое глюкозамин?

Глюкозамин — это вещество, которое наш организм вырабатывает естественным образом, а не чужеродная молекула. Вот что важно о нем знать:

• Это аминосахар, вырабатываемый в организме. Глюкозамин — это природный строительный блок, который организм использует для построения и поддержания хряща в суставах. Он участвует в производстве гликозаминогликанов и протеогликанов, ключевых структурных компонентов хрящевой ткани.
• В добавках его часто получают из моллюсков. Большая часть коммерческого глюкозамина производится из панцирей крабов, креветок и омаров. Этот факт иногда вызывает опасения по поводу аллергии, но, как мы объясним далее, это в основном миф, а для тех, кто предпочитает, существуют и синтетические формы.
• Он существует в нескольких различных химических формах. Две наиболее распространенные формы в добавках — это глюкозамина сульфат и глюкозамина гидрохлорид. Различие между ними не является незначительным; это, вероятно, одна из главных причин противоречий между исследованиями.
• В основном он продается для лечения остеоартрита. То есть для остеоартрита, состояния, при котором хрящ, выстилающий сустав, изнашивается с годами, вызывая боль, скованность и снижение функции, особенно в коленях и бедрах.

Критически важный момент для понимания — вопрос химической формы. Вопреки распространенному мнению, что «глюкозамин есть глюкозамин», различные формы не идентичны по своему действию. В то время как в Европе глубоко изученной формой является рецептурный кристаллический глюкозамина сульфат, многие независимые исследования в США использовали глюкозамина гидрохлорид. Это различие, наряду с различиями в дозировке и качестве препарата, объясняет, почему одно испытание успешно, а другое — нет. Это не случайный шум, это другая форма молекулы.

Связь с суставами: как глюкозамин должен действовать

Идея, лежащая в основе глюкозамина, звучит чрезвычайно логично, и это отчасти причина его популярности. Если хрящ состоит из строительных блоков, которые организм производит из глюкозамина, то, возможно, внешнее поступление глюкозамина обеспечит сырьем для восстановления изношенного хряща. Но биологическая реальность сложнее этой упрощенной метафоры.

Первый механизм: обеспечение сырьем для хряща. Исходная логика гласит, что глюкозамин служит субстратом для производства протеогликанов в хряще. Лабораторные исследования на клетках хряща (хондроцитах) показали, что глюкозамин может стимулировать выработку этих структурных компонентов. Проблема: совершенно неясно, достаточно ли количество глюкозамина, фактически достигающего сустава после перорального приема, чтобы существенно повлиять на скорость построения хряща. Биодоступность в суставе низкая.

Второй механизм: противовоспалительное действие. Остеоартрит — это не просто «механический износ», он также включает воспаление в ткани сустава. Исследования показали, что глюкозамин может ингибировать определенные воспалительные пути, включая активность фактора транскрипции NF-kappaB и ферментов, разрушающих хрящ. Этот механизм, а не обязательно «построение хряща», вероятно, является более правдоподобным объяснением любого облегчения боли, наблюдаемого в испытаниях.

Третий механизм: замедление износа сустава. Особенно интересное и спорное утверждение заключается в том, что глюкозамина сульфат не только облегчает симптомы, но и замедляет сужение суставной щели в течение многих лет, то есть влияет на саму структуру сустава. Важно подчеркнуть, что все эти механизмы основаны в основном на лабораторных исследованиях и европейских исследованиях определенной формы, и переход от них к последовательным клиническим доказательствам у людей далеко не очевиден. Именно здесь начинается настоящий спор.

Текущие доказательства

Исследование 1: Американское исследование GAIT, Clegg и соавт., 2006

Это крупнейшее, независимое и наиболее цитируемое исследование в данной области, поэтому оно особенно важно. В 2006 году Clegg и соавторы опубликовали в престижном журнале New England Journal of Medicine результаты исследования GAIT, масштабного испытания, финансируемого Национальными институтами здравоохранения США (NIH), в котором приняли участие 1583 пациента с остеоартритом коленного сустава. Участники были случайным образом распределены для получения глюкозамина гидрохлорида (1500 мг в день), хондроитина сульфата, их комбинации, препарата целекоксиб или плацебо в течение 24 недель.

Результат разочаровал многих. Среди всех участников глюкозамин не был достоверно лучше плацебо в уменьшении боли. Частота ответа на плацебо была исключительно высокой — 60,1%, а частота ответа на глюкозамин была выше всего на 3,9 процентных пункта, что не было статистически значимым (p=0,30). Однако здесь есть важный нюанс для справедливости: в небольшой подгруппе пациентов с умеренной и сильной болью комбинация глюкозамина и хондроитина показала значимое облегчение: около 79% ответа по сравнению с примерно 54% на плацебо. Сами исследователи подчеркнули, что это лишь предварительный вывод по небольшой подгруппе, требующий подтверждения в дальнейших исследованиях.

Исследование 2: Европейская рецептурная форма, Reginster и соавт., 2001

По другую сторону океана картина выглядит иначе. В 2001 году Reginster и соавторы опубликовали в журнале The Lancet трехлетнее исследование, в котором сравнивали рецептурный кристаллический глюкозамина сульфат в дозе 1500 мг один раз в день с плацебо у пациентов с остеоартритом коленного сустава. В отличие от GAIT, здесь использовали конкретную химическую форму и стандартизированный рецептурный препарат.

Эти результаты, наряду с аналогичным исследованием Pavelka и соавторов, были более положительными. Рецептурная форма показала умеренное облегчение симптомов и даже некоторое замедление скорости сужения суставной щели в течение многих лет — вывод, который рассматривался как возможное свидетельство структурного, а не только симптоматического эффекта. На основании этих исследований некоторые европейские клинические рекомендации присвоили этой конкретной рецептурной форме относительно высокий уровень доказательности. Очень важно понимать: эта положительная рекомендация относится конкретно к рецептурной кристаллической форме в разовой суточной дозе, а не обязательно к любой добавке глюкозамина, продающейся на полке.

Исследование 3: Мета-анализы и систематические обзоры

Когда собирают все испытания вместе, объяснение путаницы проясняется. Мета-анализы, изучавшие всю литературу, выявили результаты, зависящие от источника: испытания, финансируемые производителями и использующие сульфатную форму, как правило, показывали пользу, в то время как более крупные независимые испытания, как правило, показывали небольшой или нулевой эффект. Гетерогенность между исследованиями, то есть большая вариабельность результатов, сама по себе является ключевым выводом.

Суть этого массива доказательств — осторожность. Даже если реальный эффект существует, он, вероятно, мал и умерен, медленно проявляется и сильно зависит от формы добавки и популяции. Для многих пациентов глюкозамин может давать очень мало или вообще ничего, кроме эффекта плацебо, который сам по себе особенно силен при болях в суставах. Это именно тот тип доказательств, который оправдывает сдержанные ожидания.

А как насчет хондроитина, других форм и времени действия?

Глюкозамин почти всегда продается в комбинации с хондроитина сульфатом, еще одним компонентом хряща, исходя из предположения, что они действуют синергически. Но и здесь доказательства неоднозначны: как мы видели в GAIT, комбинация показала возможную пользу только в подгруппе с сильной болью, а не у всех пациентов. Нет убедительных доказательств того, что добавление хондроитина существенно меняет картину для большинства людей, хотя комбинация также не особенно вредна.

Важный практический момент — время действия. В отличие от обезболивающего, которое действует в течение часа, глюкозамин, если он вообще действует, действует медленно. В испытаниях использовался период приема от недель до месяцев, поэтому человек, который пробует его в течение одной недели и ничего не чувствует, не может сделать из этого вывод. Распространенная рекомендация — попробовать как минимум 8–12 недель, прежде чем решать, есть ли польза, и если нет, прекратить. Также важно прояснить: глюкозамин в основном изучался при остеоартрите, и нет доказательств, что он полезен при мышечных болях, острых спортивных травмах или ревматоидном артрите (который является аутоиммунным заболеванием, совсем другая история).

Стоит ли начинать принимать глюкозамин?

Именно поэтому мы оценили глюкозамин как желтый. С одной стороны, есть некоторые доказательства, в основном для европейской рецептурной формы, умеренного облегчения. С другой стороны, крупнейшее независимое исследование не выявило значительного преимущества, а общий эффект, если он есть, мал и медленен. Вот практические соображения:

• Взаимодействие с варфарином (кумадином), самое важное клиническое предупреждение. Это реальное и задокументированное предупреждение. Прием глюкозамина, особенно в комбинации с хондроитином, может усиливать действие антикоагулянта варфарина и повышать значение МНО, что увеличивает риск кровотечения. Всемирная организация здравоохранения задокументировала десятки таких случаев. Тот, кто принимает варфарин, должен проконсультироваться с врачом и тщательно контролировать МНО или избегать приема.
• Аллергия на моллюсков, менее опасно, чем принято считать. Большая часть глюкозамина производится из панцирей крабов и креветок, поэтому многие опасаются. Но это в значительной степени миф: аллерген в моллюсках содержится в белках мяса моллюска (в основном тропомиозин), а не в панцире и хитине, из которых получают глюкозамин. Клиническое исследование (Gray и соавт., 2004) показало, что глюкозамин, полученный из моллюсков, был безопасен даже у субъектов с известной аллергией на морепродукты. Единственный теоретический риск — загрязнение следами белка в процессе производства, поэтому те, кто хочет перестраховаться, могут просто выбрать синтетическую, вегетарианскую или ферментированную из кукурузы форму. Это небольшое предостережение, а не противопоказание.
• Возможное влияние на уровень сахара в крови. Глюкозамин — это аминосахар, и исторически существовали опасения, что он может нарушить контроль уровня сахара. Исследования в обычных дозах не выявили значительного влияния на контроль уровня сахара, но людям с диабетом следует контролировать уровень сахара в начале приема для перестраховки.
• Легкие побочные эффекты. В большинстве случаев глюкозамин хорошо переносится. Распространенные побочные эффекты легкие и включают дискомфорт в желудочно-кишечном тракте, тошноту, изжогу или головную боль.
• Соотношение цены и пользы. Глюкозамин не дешев в долгосрочной перспективе, а ожидаемый эффект для большинства людей скромен. Стоит взвесить ежемесячные расходы с вероятностью пользы, которая не гарантирована.

Помимо всего этого, важно помнить о проблеме качества. Добавки глюкозамина различаются по химической форме (сульфат против гидрохлорида), дозировке и стандартизации. Если все же пробовать, форма с наилучшими доказательствами — это глюкозамина сульфат. Как всегда: отсутствие драматического предупреждения не означает, что добавка будет работать, а высокая цена не является гарантией качества.

Что же вынести из исследования?

1. Если вы принимаете варфарин или антикоагулянты, проконсультируйтесь предварительно. Это самое важное клиническое предупреждение: задокументированное взаимодействие, которое может повысить МНО и увеличить риск кровотечения. Не начинайте без разрешения врача и контроля.
2. Аллергия на моллюсков не является противопоказанием. Вопреки распространенному мифу, аллерген находится в мясе моллюска, а не в панцире, из которого получают глюкозамин, и исследования показали его безопасность даже для аллергиков на морепродукты. Те, кто хочет перестраховаться, могут выбрать синтетическую, вегетарианскую или ферментированную из кукурузы форму.
3. Выбирайте сульфатную форму и дайте ей время. Если все же пробуете, глюкозамина сульфат в дозе 1500 мг в день — это форма с наилучшими доказательствами. Дайте ей как минимум 8–12 недель, и если улучшения нет, прекратите.
4. Не пренебрегайте доказанным лечением. Для остеоартрита существуют инструменты с гораздо более убедительными доказательствами: снижение веса, укрепление мышц бедра, адаптированная физическая активность и медикаментозное лечение под наблюдением. Глюкозамин — это, в лучшем случае, дополнение, а не замена.
5. Управляйте реалистичными ожиданиями. Для многих глюкозамин даст очень мало. Если он вам помогает, отлично, но если вы ничего не почувствовали через 3 месяца, нет причин продолжать платить.

Для тех, кто хочет рассмотреть добавку из надежного источника, можно приобрести глюкозамин на iHerb и выбирать бренды, которые указывают химическую форму (предпочтительно сульфат) и дозировку. Чтобы проверить, какие добавки действительно подходят для ваших целей в области здоровья, включая поддержку суставов, в зависимости от вашего возраста и состояния, вы можете воспользоваться нашим персональным проверяющим добавок, который оценивает каждую добавку по качеству доказательств.

Широкая перспектива

Глюкозамин — это идеальный пример разрыва между огромной маркетинговой популярностью и сложным, сдержанным массивом доказательств. С одной стороны, это природный компонент с логичным механизмом действия, с европейской рецептурной формой, показавшей умеренное облегчение и даже намек на структурный эффект. С другой стороны, крупнейшее независимое исследование, GAIT, не выявило преимущества перед плацебо у большинства пациентов, а общий эффект мал, медленен и сильно зависит от формы. Добавьте к этому реальное предупреждение о варфарине, и получится классический профиль желтой добавки: не вредна для большинства, возможно, полезна для некоторых, но очень далека от маркетинговых обещаний.

Практический урок двоякий. Во-первых, в мире добавок мелочи имеют значение. «Глюкозамин» — это не одна вещь, и химическая форма, дозировка и стандартизация — вот что отличает успешное испытание от неудачного. Во-вторых, и это самое важное, ни одна отдельная добавка не является волшебным решением для износа суставов. Здоровье суставов строится в первую очередь на поддержании здорового веса, укреплении мышц вокруг сустава, регулярном движении и доказанном медицинском лечении, когда это необходимо. Глюкозамин может быть, в лучшем случае, небольшим, а не центральным вкладом. И это именно тот угол зрения, которого мы здесь придерживаемся: оценивать каждую добавку по тому, что на самом деле показывает наука, когда она многообещающа, и когда, как в этом случае, стоит оставаться осторожным, читать этикетку и в первую очередь спрашивать: «Что на самом деле говорят доказательства?»

Ссылки:
Clegg DO. et al., Glucosamine, chondroitin sulfate, and the two in combination for painful knee osteoarthritis, New England Journal of Medicine, 2006;354(8):795-808
Reginster JY. et al., Long-term effects of glucosamine sulphate on osteoarthritis progression: a randomised, placebo-controlled clinical trial, The Lancet, 2001;357(9252):251-256
Knudsen JF, Sokol GH., Potential glucosamine-warfarin interaction resulting in increased international normalized ratio, Pharmacotherapy, 2008;28(4):540-548