אורז שמרים אדום: סטטין טבעי לכולסטרול, מה המחקר

אחת לכמה זמן צץ בשוק התוספים מוצר שמבטיח לעשות "בטבעיות" את מה שתרופה עושה במרשם. אורז שמרים אדום הוא אולי הדוגמה הקלאסית ביותר: תוסף שמשווק כדרך עדינה וטבעית להוריד כולסטרול, בלי תרופות ובלי תופעות הלוואי שלהן. הוא נמכר בבתי טבע, ברשתות ובאינטרנט, ולעיתים קרובות מוצג כאלטרנטיבה לסטטינים למי שחושש מהם.

הבעיה היא שכל ההבדל הזה הוא אשליה. אורז שמרים אדום באמת מוריד כולסטרול, ובאופן מרשים, אבל הוא עושה זאת בדיוק מאותה סיבה שסטטין עושה זאת: הוא מכיל מולקולה בשם מונקולין K, שהיא זהה מבחינה כימית לתרופת המרשם לובסטטין. במילים אחרות, זה לא "חלופה טבעית לסטטין", זה פשוט סטטין, רק בלי הבקרה, בלי המינון המדויק ובלי הפיקוח של בית מרקחת. במאמר נסביר מה המחקר באמת מראה, למה התוסף הזה עובד, אילו סיכונים הוא נושא, ולמה דירגנו אותו צהוב.

מה זה אורז שמרים אדום?

אורז שמרים אדום (Red Yeast Rice) הוא מוצר מסורתי שמקורו ברפואה הסינית, ומיוצר בתהליך תסיסה. הנה מה שחשוב להבין עליו:

• הוא נוצר מתסיסה של אורז עם פטריית שמרים. אורז לבן רגיל מותסס עם הפטרייה Monascus purpureus, תהליך שצובע את האורז באדום עז ומשנה את הרכבו הכימי.
• הרכיב הפעיל הוא מונקולין K. במהלך התסיסה הפטרייה מייצרת קבוצת תרכובות בשם מונקולינים, ובראשם מונקולין K, שהוא המרכיב האחראי על הורדת הכולסטרול.
• מונקולין K הוא לובסטטין. זאת הנקודה הקריטית: מונקולין K זהה מבחינה כימית לחלוטין למולקולה של לובסטטין, תרופת סטטין מאושרת להורדת כולסטרול. אין כאן שום הבדל מבני.
• הוא נמכר כתוסף, לא כתרופה. בגלל הסיווג כתוסף תזונה, הוא אינו עובר את בקרת האיכות והמינון שתרופה עוברת, וזה לב הבעיה.

חשוב להבין את העיקרון הזה לעומק. סטטינים פותחו במקור מתוך פטריות, ולובסטטין, הסטטין המסחרי הראשון, בודד למעשה מאותה משפחת תרכובות שנמצאת באורז שמרים אדום. כלומר התרופה והתוסף חולקים את אותו מקור ואת אותה מולקולה פעילה. ההבדל היחיד הוא שבתרופה הכמות מדודה, מבוקרת וקבועה, ובתוסף היא לא. כשמבינים את זה, כל הוויכוח על "טבעי מול תרופתי" משנה את משמעותו.

הקשר לכולסטרול: מנגנון של סטטין

כדי להבין למה אורז שמרים אדום עובד, צריך להבין איך סטטינים פועלים, מפני שמדובר בדיוק באותו מנגנון. מונקולין K, בדיוק כמו לובסטטין, חוסם אנזים מרכזי בכבד בשם HMG-CoA רדוקטאז.

מנגנון ראשון, חסימת ייצור הכולסטרול בכבד. רוב הכולסטרול בגוף אינו מגיע מהמזון אלא מיוצר בכבד עצמו. האנזים HMG-CoA רדוקטאז הוא צוואר הבקבוק של תהליך הייצור הזה. מונקולין K חוסם את האנזים, וכך מפחית את כמות הכולסטרול שהכבד מייצר. זהו בדיוק המנגנון של כל הסטטינים.

מנגנון שני, הגברת סילוק ה-LDL מהדם. כשהכבד מייצר פחות כולסטרול, הוא מגיב על ידי הגדלת מספר הקולטנים ל-LDL על פני התאים שלו. הקולטנים האלה "שואבים" כולסטרול LDL מזרם הדם אל תוך הכבד, וכך רמת ה-LDL בדם יורדת. זה ההסבר מדוע ההשפעה על הכולסטרול הרע כה משמעותית.

מנגנון שלישי, אותן תופעות לוואי בדיוק. כיוון שהמנגנון זהה, גם תופעות הלוואי זהות. סטטינים, ובכללם מונקולין K, יכולים לפגוע ברקמת השריר (מיופתיה), ובמקרים נדירים לגרום לפירוק שריר מסוכן (רבדומיוליזה), וכן להעלות אנזימי כבד. אין שום קסם שהופך את הגרסה ה"טבעית" לבטוחה יותר. אם משהו עובד כמו סטטין, הוא גם מסכן כמו סטטין.

הראיות הנוכחיות

מחקר 1: ירידה משמעותית ב-LDL, מטא-אנליזה של חרארדס ועמיתיו 2015

זו אחת הראיות החזקות והחשובות ביותר בתחום. בשנת 2015 פרסמו חרארדס ועמיתיו בכתב העת Atherosclerosis סקירה שיטתית ומטא-אנליזה שאיגדה 20 מחקרים מבוקרים, עם מינוני אורז שמרים אדום שנעו בין 1,200 ל-4,800 מ"ג ביום ובין 4.8 ל-24 מ"ג מונקולין K.

הממצא היה חד-משמעי: אורז שמרים אדום הוריד את כולסטרול ה-LDL בכ-1.02 ממול"ל בממוצע (כ-39 מ"ג\ד"ל) בהשוואה לאינבו, ירידה של בערך 15-25%. עוד יותר חושף: גודל ההשפעה לא היה שונה מזה של סטטינים במינון בינוני, כמו פרבסטטין 40 מ"ג או לובסטטין 20 מ"ג. במקביל נצפתה עלייה קלה ב-HDL וירידה בטריגליצרידים. זו בדיוק התוצאה הצפויה, מפני שהתוסף פועל כסטטין לכל דבר. החוקרים ציינו במפורש שיעילות זו מגיעה לצד אי-ודאות בנוגע לבטיחות ולאיכות המוצרים.

מחקר 2: שונות פראית בכמות המונקולין במוצרים מסחריים

אם המחקר הראשון מראה שהתוסף עובד, השני מסביר למה הוא מסוכן. בדיקות מעבדה של מוצרי אורז שמרים אדום מסחריים מצאו שונות עצומה בכמות המונקולין K שהם מכילים בפועל, גם בין מוצרים שאמורים להיות זהים.

בחלק מהמוצרים תכולת המונקולין הייתה נמוכה בעשרות אחוזים מהמופיע על התווית או זניחה לחלוטין, ובאחרים היא הייתה גבוהה בהרבה מהמוצהר, לעיתים פי כמה. המשמעות מטרידה: צרכן שנוטל אורז שמרים אדום אינו יודע אם הוא בולע מינון אפסי וחסר תועלת, או מנת סטטין גבוהה ולא מבוקרת שעלולה לגרום נזק. בתרופת מרשם, הכמות מובטחת עד למיליגרם. כאן, היא הימור.

מחקר 3: זיהום בציטרינין, רעלן כליה

סוגיית הבטיחות מחריפה כשמדובר בטוהר המוצר. תהליך התסיסה של הפטרייה Monascus עלול לייצר גם ציטרינין, מיקוטוקסין (רעלן פטרייתי) המוכר כנפרוטוקסי, כלומר רעיל לכליות.

סקירות של מוצרים בשוק האירופי מצאו ציטרינין בחלק ניכר מהדגימות, לעיתים בריכוזים החורגים מהמותר. השילוב של מינון סטטין לא ידוע יחד עם רעלן כליה אפשרי הוא בדיוק התרחיש שרגולטורים חוששים ממנו. בתגובה לכל הסוגיות האלה, האיחוד האירופי קבע ב-2022 תקרה של 3 מ"ג מונקולינים ליום בתוספים, בדיוק מפני שהכיר בכך שמדובר למעשה בחומר תרופתי המחייב פיקוח, ובמקביל הגביל את כמות הציטרינין המותרת.

מה עם השילוב עם תרופות ועם אשכולית?

מאחר שאורז שמרים אדום הוא סטטין לכל דבר, הוא נושא את אותן אינטראקציות מסוכנות שיש לסטטיני מרשם, וזה תחום שרבים מהמשתמשים אינם מודעים אליו כלל. הסכנה הגדולה ביותר היא נטילה במקביל לתרופת סטטין אחרת: זהו למעשה מינון כפול של סטטין, שמגביר משמעותית את הסיכון לנזק לשרירים ולכבד. מי שכבר נוטל סטטין במרשם לעולם לא צריך להוסיף אורז שמרים אדום.

בנוסף, אשכולית ומיץ אשכולית חוסמים את האנזים שמפרק סטטינים בגוף (CYP3A4), וכך מעלים את ריכוז המונקולין בדם לרמות מסוכנות. אותו עיקרון חל על מגוון תרופות נפוצות: תרופות מסוימות לפטריות, אנטיביוטיקות מסוג מקרולידים, תרופות לדיכוי חיסון ועוד. גם פיברטים (תרופות אחרות להורדת שומני דם) מעלים את הסיכון לפגיעה בשרירים בשילוב עם סטטינים. כל אלה הם שיקולים תרופתיים ממש, שהמשתמש בתוסף אינו מקבל עליהם שום אזהרה בבית המרקחת, פשוט מפני שהוא קונה אותו כתוסף.

האם כדאי להתחיל לקחת אורז שמרים אדום?

זאת בדיוק הסיבה שדירגנו את אורז שמרים אדום צהוב. מצד אחד, יעילותו אמיתית ומוכחת. מצד שני, היעילות הזו נובעת מכך שמדובר בתרופה, על כל הסיכונים שבכך, ובלי הפיקוח שתרופה זוכה לו. הנה השיקולים:

• הוא תרופה, לא תוסף תמים. מונקולין K הוא לובסטטין. אין דבר כזה "להוריד כולסטרול בעדינות טבעית" כשהמנגנון, היעילות והסיכונים זהים לסטטין מרשם.
• איכות לא ניתנת לחיזוי, הנקודה החשובה ביותר. כמות המונקולין משתנה פראית בין מוצרים, מאפסית ועד גבוהה ומסוכנת. אינכם יכולים לדעת מה אתם נוטלים בפועל. סטטין במרשם, לעומת זאת, מספק מינון מדויק ועקבי.
• סיכון זיהום בציטרינין. תהליך התסיסה עלול להותיר רעלן רעיל לכליות. בלי בדיקת צד-שלישי, אין דרך לדעת.
• אותן תופעות לוואי בדיוק. כאבי שרירים, חולשת שרירים, עליית אנזימי כבד ובמקרים נדירים פירוק שריר מסוכן. ה"טבעיות" אינה מעניקה שום הגנה.
• אסור לחלוטין בהריון ובהנקה. סטטינים אסורים בהריון, ולכן גם אורז שמרים אדום אסור לחלוטין בהריון, בתכנון הריון ובהנקה.

יש קבוצות שצריכות להימנע לחלוטין. מי שכבר נוטל סטטין במרשם, נשים בהריון או מניקות, אנשים עם מחלת כבד או כליה, ומי שנוטל את אחת התרופות שמתנגשות עם סטטינים, אסור להם ליטול אורז שמרים אדום בלי אישור רופא מפורש. גם מי שחווה כאבי שרירים בלתי מוסברים בזמן הנטילה צריך להפסיק ולפנות לרופא, מפני שזו עלולה להיות תופעת לוואי של הסטטין. כמו תמיד: היעדר אזהרה דרמטית על האריזה אינו אומר שמדובר בחומר בטוח לכולם, להפך.

מה כן לקחת מהמחקר?

1. התייחסו אליו כמו לתרופה, כי הוא תרופה. אם אתם שוקלים אורז שמרים אדום בגלל כולסטרול גבוה, דברו על כך עם הרופא בדיוק כפי שהייתם מתייעצים לגבי סטטין. אל תיטלו אותו על דעת עצמכם כ"תוסף בריא".
2. אם אתם זקוקים להורדת כולסטרול, סטטין במרשם צפוי יותר. סטטין מאושר מספק מינון מדויק, בקרת איכות, מעקב אחר אנזימי כבד ופיקוח על אינטראקציות. כל אלה חסרים באורז שמרים אדום.
3. לעולם אל תשלבו עם סטטין אחר או עם אשכולית. שילוב כזה הוא מתכון לנזק שרירי וכבדי. בדקו עם רוקח אם אחת מתרופותיכם מתנגשת.
4. אם בכל זאת נוטלים, דרשו בדיקת צד-שלישי. חפשו מוצר שנבדק לכמות מונקולין מדויקת ולהיעדר ציטרינין. זהו תנאי בטיחות מינימלי, לא יתרון שיווקי.
5. זכרו שכולסטרול גבוה דורש מעקב. בין אם תבחרו בתרופה ובין אם בתוסף, צריך בדיקות דם ומעקב רפואי. אל תנהלו את שומני הדם לבד.

למי שבכל זאת מעוניין, אפשר לרכוש אורז שמרים אדום ב-iHerb ולחפש מותג שמפרסם בדיקות מעבדה לכמות מונקולין ולהיעדר ציטרינין, אבל רק לאחר התייעצות עם רופא. כדי לבדוק אילו תוספים באמת מתאימים למטרות הבריאות שלכם, כולל בריאות הלב, לפי הגיל והמצב שלכם, אפשר להשתמש בבודק התוספים האישי שלנו שמדרג כל תוסף לפי איכות הראיות.

הפרספקטיבה הרחבה

אורז שמרים אדום הוא אולי הדוגמה המושלמת לכך ש"טבעי" אינו מילה נרדפת ל"בטוח" או ל"עדין". זהו חומר תרופתי אמיתי, שעובד ומוריד כולסטרול בדיוק כמו סטטין, מפני שהוא סטטין. הפער היחיד בינו לבין תרופת מרשם הוא לא במנגנון ולא ביעילות, אלא בהיעדר הפיקוח, המינון המדויק ובקרת האיכות. וזה לא פער לטובת התוסף, אלא נגדו.

הלקח המעשי כפול. ראשית, אם יש לכם כולסטרול גבוה שמצריך טיפול, סטטין במרשם הוא הבחירה המבוקרת והצפויה יותר, ולא גרסה לא מוסדרת של אותה מולקולה. שנית, וברמה רחבה יותר, זוהי תזכורת לכך שתוסף שמשנה ביוכימיה בגוף באותה עוצמה של תרופה הוא, מבחינה מעשית, תרופה. בריאות הלב נבנית בראש ובראשונה מתזונה, פעילות גופנית, הימנעות מעישון ומעקב רפואי אחר שומני הדם ולחץ הדם, וכשנדרש טיפול תרופתי, עדיף שיהיה כזה שאתם יודעים בדיוק מה יש בו. וזו בדיוק הזווית שאנחנו מחזיקים כאן: לדרג כל תוסף לפי מה שהמדע באמת מראה, ולומר בכנות מתי "טבעי" הוא בעצם תרופה במסווה.

הפניות:
Gerards M.C. et al., Traditional Chinese lipid-lowering agent red yeast rice results in significant LDL reduction but safety is uncertain: A systematic review and meta-analysis, Atherosclerosis, 2015;240(2):415-423 (DOI: 10.1016/j.atherosclerosis.2015.04.004)
National Center for Complementary and Integrative Health (NCCIH), Red Yeast Rice: monacolin K identical to lovastatin, content variability and citrinin contamination
EFSA Scientific Opinion on the safety of monacolins from red yeast rice (basis for the EU monacolin cap)