น้ำมันอีฟนิ่งพริมโรส (GLA): งานวิจัยบอกอะไรเกี่ยวกับ PMS และผิวหนัง

มีอาหารเสริมบางชนิดที่ความนิยมวิ่งนำหน้าหลักฐาน และ น้ำมันอีฟนิ่งพริมโรสเป็นตัวอย่างคลาสสิก เป็นเวลาหลายทศวรรษที่มันถูกมองว่าเป็นหนึ่งในวิธีแก้ปัญหาทางธรรมชาติชั้นนำสำหรับสุขภาพสตรี: ผู้หญิงจำนวนมากรับประทานมันสำหรับกลุ่มอาการก่อนมีประจำเดือน, อาการเจ็บเต้านมก่อนมีประจำเดือน, อาการวัยหมดประจำเดือน และผิวแห้งหรือคัน มันวางอยู่บนชั้นวางของร้านขายยาและร้านขายผลิตภัณฑ์จากธรรมชาติมาหลายปี ห่อหุ้มด้วยออร่าของวิธีแก้ปัญหาที่อ่อนโยนและเป็นธรรมชาติสำหรับปัญหาที่รบกวนผู้หญิงหลายล้านคน

แต่ตรงนี้เองที่สำคัญที่จะหยุดและถามคำถามที่เราถามเสมอ: งานวิจัยแสดงให้เห็นจริงๆ อย่างไร? และคำตอบ ในกรณีของน้ำมันอีฟนิ่งพริมโรสนั้นน่าผิดหวัง การทบทวนงานวิจัยที่ใหญ่และน่าเชื่อถือที่สุดในหัวข้อนี้ โดยองค์กร Cochrane ไม่พบประโยชน์ที่แท้จริงสำหรับโรคผิวหนังอักเสบ หลักฐานสำหรับกลุ่มอาการก่อนมีประจำเดือนนั้นอ่อนแอและไม่สอดคล้องกัน และประโยชน์สำหรับอาการเจ็บเต้านมเป็นรอบนั้นเล็กน้อยและหายไปในการทดลองแบบควบคุมที่ดีส่วนใหญ่ ในบทความนี้ เราจะอธิบายว่า น้ำมันอีฟนิ่งพริมโรส คืออะไร, กรดไขมัน GLA ในนั้นคืออะไร, วิทยาศาสตร์บอกอะไรจริงๆ และเหตุใดเราจึงให้คะแนนมันเป็นสีเหลือง: เป็นที่นิยมมาก แต่มีหลักฐานอ่อนแอ

น้ำมันอีฟนิ่งพริมโรสคืออะไร?

น้ำมันอีฟนิ่งพริมโรส (Evening Primrose Oil) สกัดจากเมล็ดของพืชอีฟนิ่งพริมโรส (Oenothera biennis) ซึ่งเป็นพืชป่าที่มีถิ่นกำเนิดในอเมริกาเหนือและดอกของมันจะบานในตอนเย็น จึงเป็นที่มาของชื่อ นี่คือสิ่งที่สำคัญที่ต้องเข้าใจเกี่ยวกับมัน:

• มันเป็นแหล่งที่อุดมไปด้วย GLA ส่วนประกอบที่ออกฤทธิ์หลักในน้ำมันคือกรดไขมันที่เรียกว่ากรดแกมมา-ไลโนเลนิก (Gamma-Linolenic Acid, GLA) ซึ่งเป็นกรดไขมันประเภทโอเมก้า 6 โดยทั่วไปน้ำมันอีฟนิ่งพริมโรสมี GLA ประมาณ 8 ถึง 10 เปอร์เซ็นต์
• มันเป็นกรดไขมันโอเมก้า 6 ไม่ใช่โอเมก้า 3 นี่เป็นจุดสำคัญและมักทำให้สับสน แตกต่างจากน้ำมันปลาหรือน้ำมันสาหร่ายที่ให้โอเมก้า 3 น้ำมันอีฟนิ่งพริมโรสให้โอเมก้า 6 ซึ่งเป็นกลุ่มกรดไขมันที่แตกต่างกันโดยสิ้นเชิงและมีบทบาททางชีวภาพที่แตกต่างกัน
• มันถูกทำการตลาดเพื่อสุขภาพสตรีเป็นหลัก การใช้งานทั่วไป ได้แก่ กลุ่มอาการก่อนมีประจำเดือน (PMS), อาการเจ็บเต้านมเป็นรอบ (mastalgia), อาการวัยหมดประจำเดือน และโรคผิวหนังอักเสบหรือผิวแห้ง
• มันขายในรูปแบบแคปซูลเจลนิ่ม โดยทั่วไปในขนาด 500 ถึง 1300 มก. ต่อแคปซูล โดยขนาดที่ใช้ในการทดลองทางคลินิกอยู่ในช่วงกว้าง 1 ถึง 6 กรัมต่อวัน

สิ่งสำคัญที่ต้องรู้คือ น้ำมันอีฟนิ่งพริมโรสไม่ใช่แหล่ง GLA เพียงแหล่งเดียว แหล่งอื่นอีกสองแหล่งที่มีความเข้มข้นสูงกว่าคือ น้ำมันโบเรจ (Borage Oil) ซึ่งมีความเข้มข้นของ GLA สูงเป็นพิเศษประมาณ 20 ถึง 24 เปอร์เซ็นต์ และ น้ำมันเมล็ดแบล็คเคอร์แรนท์ (Blackcurrant Seed Oil) ทั้งสามชนิดถูกใช้เป็นแหล่งของ GLA และมักถูกศึกษาร่วมกันเนื่องจากส่วนประกอบที่ออกฤทธิ์เหมือนกัน

ความเชื่อมโยงกับ GLA: กลไกทางทฤษฎี

แนวคิดเบื้องหลังน้ำมันอีฟนิ่งพริมโรสนั้นสมเหตุสมผลบนกระดาษ และนี่คือสาเหตุที่มันได้รับความนิยม กรดไขมัน GLA เป็นสารตั้งต้นของสารประกอบที่เรียกว่า DGLA (ไดโฮโม-แกมมา-ไลโนเลนิก) ซึ่งร่างกายใช้ในการผลิตพรอสตาแกลนดินบางชนิด ซึ่งเป็นโมเลกุลส่งสัญญาณที่มีส่วนร่วมในการควบคุมการอักเสบ ทฤษฎีตั้งสมมติฐานว่าผู้หญิงที่มี PMS หรืออาการเจ็บเต้านมอาจขาดหรือมีความไม่สมดุลของกรดไขมันจำเป็น และการเสริม GLA จะช่วยแก้ไขความสมดุลนี้และลดอาการ

สำหรับผิวหนัง เหตุผลก็คล้ายกัน GLA เป็นส่วนประกอบในเกราะป้องกันไขมันของผิวหนัง และแนวคิดคือการเสริมมันจะช่วยเพิ่มความชุ่มชื้นให้ผิวหนังและลดการอักเสบในโรคผิวหนังอักเสบ ที่นี่เช่นกัน สมมติฐานคือผู้ป่วยโรคผิวหนังอักเสบมีข้อบกพร่องในเอนไซม์ที่เปลี่ยนกรดไขมันเป็น GLA และน้ำมันอีฟนิ่งพริมโรสจะข้ามข้อบกพร่องนี้ไป

แต่ตรงนี้เองที่ความแตกต่างที่สำคัญระหว่างทฤษฎีและความเป็นจริงเข้ามา กลไกที่สมเหตุสมผลไม่ใช่สิ่งทดแทนการพิสูจน์ทางคลินิก และในทางการแพทย์ ประวัติศาสตร์เต็มไปด้วยแนวคิดที่สวยงามซึ่งไม่ผ่านการทดสอบในการทดลองแบบควบคุม เมื่อตรวจสอบหลักฐานจริง ปรากฏว่ากลไกทางทฤษฎีนี้ไม่ได้แปลเป็นประโยชน์ที่วัดผลได้ในกรณีส่วนใหญ่ ด้วยเหตุนี้เอง สิ่งสำคัญคือต้องย้ายจากทฤษฎีไปสู่สิ่งที่งานวิจัยค้นพบจริงๆ

หลักฐานในปัจจุบัน

งานวิจัยที่ 1: การทบทวนของ Cochrane เกี่ยวกับโรคผิวหนังอักเสบ, Bamford และคณะ 2013

นี่คือหลักฐานที่สำคัญและชี้ขาดที่สุด และก็น่าผิดหวังที่สุดสำหรับผู้ชื่นชอบอาหารเสริมตัวนี้ ในปี 2013 Bamford และคณะได้ตีพิมพ์ใน Cochrane Library การทบทวนอย่างเป็นระบบของน้ำมันอีฟนิ่งพริมโรสและน้ำมันโบเรจสำหรับการรักษาโรคผิวหนังอักเสบ การทบทวนของ Cochrane ถือเป็นมาตรฐานทองคำของเวชศาสตร์เชิงประจักษ์ เนื่องจากรวบรวมและวิเคราะห์การทดลองที่มีคุณภาพทั้งหมดในสาขานั้นอย่างเข้มงวด

การทบทวนรวม 27 การศึกษากับผู้เข้าร่วม 1596 คน ทั้งผู้ใหญ่และเด็ก จาก 12 ประเทศ โดยเป็น 19 การศึกษาเกี่ยวกับน้ำมันอีฟนิ่งพริมโรสและ 8 การศึกษาเกี่ยวกับน้ำมันโบเรจ ข้อสรุปนั้นชัดเจน: น้ำมันอีฟนิ่งพริมโรสและน้ำมันโบเรจไม่ได้ให้ประโยชน์ที่มีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับยาหลอกในการรักษาโรคผิวหนังอักเสบ นักวิจัยยังตั้งข้อสังเกตว่าเป็นการยากที่จะหาความชอบธรรมในการดำเนินการศึกษาเพิ่มเติมในหัวข้อนี้ เนื่องจากความสอดคล้องของผลลัพธ์เชิงลบ นี่คือสาเหตุที่แนวทางปฏิบัติทางการแพทย์ส่วนใหญ่ในปัจจุบันไม่แนะนำน้ำมันอีฟนิ่งพริมโรสสำหรับโรคผิวหนังอักเสบ

งานวิจัยที่ 2: กลุ่มอาการก่อนมีประจำเดือน (PMS), หลักฐานที่อ่อนแอและไม่สอดคล้องกัน

นี่คือการใช้ที่ได้รับความนิยมมากที่สุดของน้ำมันอีฟนิ่งพริมโรส และตรงนี้เองที่หลักฐานน่าผิดหวังเป็นพิเศษ การทบทวนที่ตรวจสอบการทดลองแบบควบคุมด้วยยาหลอกพบว่าเกือบทั้งหมดมีข้อบกพร่องด้านระเบียบวิธี และการศึกษาที่มีคุณภาพสูงที่สุดสองชิ้นไม่แสดงผลในทางที่ดีของน้ำมันอีฟนิ่งพริมโรสต่อ PMS

สิ่งสำคัญคือต้องเข้าใจรูปแบบที่เกิดขึ้นซ้ำแล้วซ้ำเล่า: ในการทดลองเก่า ขนาดเล็ก และมีการควบคุมน้อยกว่า มักพบประโยชน์ แต่เมื่อการทดลองมีขนาดใหญ่ขึ้น สุ่ม และควบคุมได้ดีขึ้น ประโยชน์มักจะหายไป นี่คือลักษณะเด่นคลาสสิกของผลของยาหลอก ไม่ใช่ผลทางเภสัชวิทยาที่แท้จริง เนื่องจากการทดลองมีขนาดเล็ก จึงไม่สามารถตัดผลกระทบเล็กน้อยออกไปได้ทั้งหมด แต่ข้อสรุปที่ระมัดระวังคือน้ำมันอีฟนิ่งพริมโรสมีคุณค่าเพียงเล็กน้อยในการจัดการกลุ่มอาการก่อนมีประจำเดือน

งานวิจัยที่ 3: อาการเจ็บเต้านมเป็นรอบ (mastalgia), ประโยชน์ที่หลากหลาย

อาการเจ็บเต้านมเป็นรอบก่อนมีประจำเดือนเป็นการใช้ทั่วไปอีกอย่างหนึ่ง และที่นี่ภาพค่อนข้างซับซ้อนกว่าแต่ก็ยังไม่น่าเชื่อถือ การทดลองบางชิ้น โดยเฉพาะอย่างยิ่งที่ไม่ได้ปกปิดทั้งสองฝ่าย (กล่าวคือ ผู้เข้าร่วมหรือนักวิจัยรู้ว่าใครได้อะไร) แสดงให้เห็นถึงการปรับปรุงความเจ็บปวด แต่เมื่อตรวจสอบเฉพาะการทดลองที่ปกปิดทั้งสองฝ่ายและควบคุมด้วยยาหลอก ภาพก็เปลี่ยนไป

ในการทดลองที่ปกปิดทั้งสองฝ่ายอย่างสมบูรณ์ตลอดระยะเวลา น้ำมันอีฟนิ่งพริมโรสไม่ได้รับการพิสูจน์ว่ามีประสิทธิภาพมากกว่ายาหลอก ในการทดลองหนึ่งที่เปรียบเทียบน้ำมันอีฟนิ่งพริมโรสกับน้ำมันปลาและน้ำมันควบคุม ทุกกลุ่มแสดงให้เห็นถึงความเจ็บปวดที่ลดลงในลักษณะเดียวกัน และไม่พบข้อได้เปรียบที่ชัดเจนของน้ำมันอีฟนิ่งพริมโรส อย่างไรก็ตาม แพทย์บางคนยังคงมองว่ามันเป็นการรักษาทางเลือกแรกสำหรับอาการเจ็บเต้านม สาเหตุหลักมาจากมันทนได้ดีและค่อนข้างปลอดภัย ไม่ใช่เพราะมีหลักฐานที่แข็งแกร่งสำหรับประสิทธิภาพ กล่าวอีกนัยหนึ่ง มันถูกมองว่าเป็นทางเลือกที่ไม่เป็นอันตรายมากกว่าเป็นทางเลือกที่มีประสิทธิภาพที่พิสูจน์แล้ว

แล้ววัยหมดประจำเดือนและสุขภาพทั่วไปล่ะ?

น้ำมันอีฟนิ่งพริมโรสยังถูกทำการตลาดสำหรับอาการวัยหมดประจำเดือน โดยเฉพาะอาการร้อนวูบวาบ ที่นี่เช่นกัน หลักฐานมีน้อยและอ่อนแอ และการทดลองขนาดเล็กส่วนใหญ่ที่ตรวจสอบผลต่ออาการร้อนวูบวาบไม่แสดงข้อได้เปรียบที่มีนัยสำคัญเหนือยาหลอก ผู้หญิงหลายคนรายงานว่ารู้สึกโล่งใจ แต่อย่างที่กล่าวไว้ ความรู้สึกส่วนตัวเมื่อรับประทานอาหารเสริมที่ทำการตลาดว่าช่วยได้นั้นคือสิ่งที่ผลของยาหลอกสร้างขึ้นอย่างแท้จริง

ประเด็นกว้างๆ คือ โอเมก้า 6 ไม่ใช่กรดไขมันที่คนส่วนใหญ่ขาด อาหารตะวันตกสมัยใหม่อุดมไปด้วยโอเมก้า 6 (จากน้ำมันเมล็ดพืช อาหารแปรรูป และน้ำมันปรุงอาหาร) และความท้าทายทางโภชนาการที่แท้จริงของคนส่วนใหญ่คือการเพิ่มปริมาณโอเมก้า 3 และปรับปรุงอัตราส่วนระหว่างทั้งสอง การเสริมโอเมก้า 6 เพิ่มเติมอย่างจริงจังไม่จำเป็นต้องเป็นความคิดที่ดี และแน่นอนว่าไม่ใช่ทางออกมหัศจรรย์สำหรับปัญหาที่ไม่ได้เกิดจากการขาดมันตั้งแต่แรก

ควรรับประทานน้ำมันอีฟนิ่งพริมโรสหรือไม่?

นี่คือหนึ่งในอาหารเสริมที่เราให้คะแนน สีเหลือง: เป็นที่นิยมมาก มีโปรไฟล์ความปลอดภัยที่สมเหตุสมผล แต่มีหลักฐานอ่อนแอที่ไม่สนับสนุนคำมั่นสัญญา นี่คือข้อควรพิจารณาอย่างตรงไปตรงมา:

• หลักฐานสำหรับโรคผิวหนังอักเสบเป็นลบ การทบทวน Cochrane ขนาดใหญ่ไม่พบประโยชน์ และนี่เกือบจะปิดประเด็น หากเป้าหมายคือโรคผิวหนังอักเสบ มีวิธีแก้ไขที่มีประสิทธิภาพมากกว่ามาก (มอยเจอร์ไรเซอร์, การรักษาทางการแพทย์ที่เหมาะสม)
• หลักฐานสำหรับ PMS อ่อนแอ การศึกษาที่มีคุณภาพไม่แสดงผล หากคุณมี PMS ที่มีนัยสำคัญ ควรปรึกษาแพทย์เกี่ยวกับแนวทางที่มีพื้นฐานหลักฐานที่แข็งแกร่งกว่า
• สำหรับอาการเจ็บเต้านม ประโยชน์หลากหลายและมักหายไปในการทดลองแบบควบคุม มันค่อนข้างปลอดภัย แต่ไม่ได้รับการพิสูจน์ว่ามีประสิทธิภาพมากกว่ายาหลอก
• ความปลอดภัยที่สมเหตุสมผล สำหรับคนส่วนใหญ่ น้ำมันอีฟนิ่งพริมโรสทนได้ดี และผลข้างเคียงที่พบบ่อยนั้นไม่รุนแรง โดยหลักคืออาการไม่สบายทางเดินอาหาร คลื่นไส้เล็กน้อย หรือปวดศีรษะ

แม้จะมีความปลอดภัยโดยทั่วไป แต่มีข้อควรระวังที่สำคัญบางประการที่ไม่ควรมองข้าม ประการแรก น้ำมันอีฟนิ่งพริมโรสมีฤทธิ์ทำให้เลือดบางลงเล็กน้อย (ชะลอการแข็งตัวของเลือด) ดังนั้นผู้ที่รับประทานยาต้านการแข็งตัวของเลือด เช่น วาร์ฟาริน หรือแอสไพริน หรือกำลังจะเข้ารับการผ่าตัด ควรปรึกษาแพทย์และพิจารณาหยุดก่อนทำหัตถการ ประการที่สอง มีรายงานว่ามันอาจลดเกณฑ์การชัก ดังนั้นควรใช้ด้วยความระมัดระวังในผู้ที่เป็นโรคลมชัก โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อใช้ร่วมกับยาประเภทฟีโนไทอาซีนซึ่งอาจลดเกณฑ์การชักได้เช่นกัน ประการที่สาม สตรีมีครรภ์ควรหลีกเลี่ยงหรือปรึกษาแพทย์ เนื่องจากมีข้อมูลด้านความปลอดภัยไม่เพียงพอและมีความกังวลเกี่ยวกับผลต่อการคลอด เช่นเคย การไม่มีคำเตือนที่รุนแรงไม่ใช่การรับรองโดยรวม และผู้ที่รับประทานยาเป็นประจำควรปรึกษาแพทย์หรือเภสัชกรก่อนรับประทาน

สิ่งที่ควรนำไปใช้จากงานวิจัย?

1. อย่าคาดหวังปาฏิหาริย์จากน้ำมันอีฟนิ่งพริมโรส หลักฐานสำหรับการใช้งานหลัก (โรคผิวหนังอักเสบ, PMS) อ่อนแอถึงเป็นลบ ถ้ามันช่วยคุณได้เป็นการส่วนตัว ก็ดี แต่จงรู้ว่าส่วนหนึ่งของการบรรเทาอาจเป็นผลของยาหลอก
2. หากเป้าหมายคือโรคผิวหนังอักเสบ ให้หันไปหาวิธีแก้ไขที่พิสูจน์แล้ว การทบทวนของ Cochrane ชัดเจน มอยเจอร์ไรเซอร์ที่มีคุณภาพและการรักษาทางการแพทย์ที่เหมาะสมมีประสิทธิภาพมากกว่าอาหารเสริม GLA มาก
3. หากคุณมี PMS หรืออาการเจ็บเต้านมที่มีนัยสำคัญ ให้พูดคุยกับแพทย์ มีแนวทางที่มีพื้นฐานหลักฐานที่แข็งแกร่งกว่า และบางครั้งอาการรุนแรงจำเป็นต้องได้รับการตรวจทางการแพทย์
4. ให้ความสนใจกับความสมดุลของโอเมก้า 3 เทียบกับโอเมก้า 6 คนส่วนใหญ่บริโภคโอเมก้า 6 เพียงพอและขาดโอเมก้า 3 หากคุณต้องการอาหารเสริมไขมันที่มีหลักฐานแข็งแกร่ง โอเมก้า 3 (น้ำมันปลาหรือน้ำมันสาหร่าย) เป็นการเดิมพันที่ดีกว่ามาก
5. หากคุณกำลังใช้ยาละลายลิ่มเลือด เป็นโรคลมชัก หรือกำลังตั้งครรภ์ ปรึกษาแพทย์ก่อนรับประทาน สิ่งเหล่านี้ไม่ใช่แค่คำเตือนเชิงทฤษฎี

สำหรับผู้ที่ยังต้องการลองอยู่ดี สามารถ ซื้อน้ำมันอีฟนิ่งพริมโรส (GLA) ที่ iHerb ได้ในขนาดต่างๆ เพื่อตรวจสอบว่าอาหารเสริมชนิดใดที่เหมาะกับเป้าหมายสุขภาพของคุณจริงๆ รวมถึงความสมดุลของฮอร์โมนและสุขภาพสตรี และตามคุณภาพของหลักฐานของแต่ละชนิด ขอแนะนำให้ใช้ ตัวตรวจสอบอาหารเสริม ส่วนตัวของเราที่ให้คะแนนอาหารเสริมแต่ละตัวอย่างซื่อสัตย์ตามหลักวิทยาศาสตร์

มุมมองที่กว้างขึ้น

น้ำมันอีฟนิ่งพริมโรสเป็นกรณีศึกษาที่ยอดเยี่ยมสำหรับหลักการที่เรายึดถืออย่างสม่ำเสมอ: ความนิยมไม่ใช่หลักฐาน อาหารเสริมสามารถขายได้นานหลายทศวรรษ ได้รับการแนะนำแบบปากต่อปาก และอยู่ในตู้ยาทุกบ้าน แต่ก็ยังไม่ผ่านการทดสอบในการทดลองแบบควบคุม เรื่องราวของน้ำมันอีฟนิ่งพริมโรสเกิดขึ้นซ้ำแล้วซ้ำเล่าในโลกของอาหารเสริม: แนวคิดเชิงกลไกที่สวยงาม การศึกษาเบื้องต้นที่ให้กำลังใจ จากนั้น เมื่อการวิจัยเข้มงวดและมีการควบคุมมากขึ้น ประโยชน์ก็ลดลงหรือหายไป

บทเรียนเชิงปฏิบัติมีสองประการ ประการแรก เมื่อพูดถึงปัญหาจริงที่รบกวนคุณ ไม่ว่าจะเป็นโรคผิวหนังอักเสบ PMS หรืออาการเจ็บเต้านม คุณสมควรได้รับการรักษาที่ได้ผลจริง ไม่ใช่อาหารเสริมที่มีหลักฐานอ่อนแอ ควรเปลี่ยนพลังงาน (และเงิน) ไปสู่แนวทางที่มีหลักฐานเป็นฐาน ประการที่สอง บทบาทของเราไม่ใช่การไล่ตามอาหารเสริมยอดนิยมทุกชนิด แต่คือการพูดอย่างตรงไปตรงมาเมื่ออาหารเสริมนั้นจริงแท้และเมื่อมันเป็นการตลาดเป็นหลัก น้ำมันอีฟนิ่งพริมโรสค่อนข้างปลอดภัย ดังนั้นจึงไม่เป็นอันตรายที่จะลอง แต่อย่าพึ่งพามัน และแน่นอน อย่าละทิ้งการรักษาที่อาจช่วยได้จริงเพราะมัน และนี่คือมุมมองที่ซื่อสัตย์ที่เรามุ่งมั่น: ให้คะแนนอาหารเสริมแต่ละชนิดตามที่วิทยาศาสตร์แสดงให้เห็น แม้ว่าคำตอบจะไม่ใช่สิ่งที่ทุกคนอยากได้ยินก็ตาม

เอกสารอ้างอิง:
Bamford JTM. et al., Oral evening primrose oil and borage oil for eczema, Cochrane Database of Systematic Reviews, 2013, Issue 4, Art. No.: CD004416 (DOI: 10.1002/14651858.CD004416.pub2)
Budeiri D. et al., Is evening primrose oil of value in the treatment of premenstrual syndrome?, Controlled Clinical Trials, 1996;17(1):60-68 (PMID: 8721802)